Современный психоанализ в психиатрической практике. Федоров Я.О.

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Современный психоанализ в психиатрической практике. Федоров Я.О.

Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит постепенная интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Собственный опыт использования в практике психиатра психоаналитических техник показывает, что этот ресурс очень полезен. К сожалению, число психиатров достаточно осведомленных и практикующих в области психоанализа пока не очень велико, но их число год от года растет и в этом несомненная заслуга Восточно-Европейского Института Психоанализа. Использование психотерапевтических подходов помогает наладить более доверительный контакт с больным, а учитывая, экономические методы стимулирования работы амбулаторной службы, от эффективной коммуникации с пациентом зависит  и заработок врача (Постановление Правительства СПб от 22 июля 2011 г. N 1032).

В соответствии с теорией современного американского психоанализа по Х.Спотниц (2) психотический пациент, и в частности больной шизофренией, представляется следующим образом: сталкиваясь с эмоциональной фрустрацией, младенец испытывает нарциссическую ярость к матери или замещающим ее объектам. Чтобы защитить эти объекты и в конечном итоге выжить, ребенок использует психологические защиты от собственного деструктивного поведения. Происходит постепенное нарушение развития эго и разрушение его аппарата. Нарушенное Эго не позволяет личности проявить неконтролируемую агрессию. По мере взросления количество подавленной агрессии возрастает, симптомы психического заболевания усиливаются, возможность взаимодействия с окружающим миром снижается. Соответственно, чтобы вылечить подобного пациента необходимо дорастить Эго до взрослого состояния, предоставив безопасное пространство для развития вербальной активности.

Любой специалист, работающий с психотическим пациентом, сталкивается с набором явлений, которые полнее всего изучены в психоанализе: перенос, контрперенос и сопротивление. Признание этих аспектов дает психиатру преимущества в понимании психопатологических процессов и во взаимодействии с пациентом (1). В современном психоанализе в отличии от классического перенос, контреперенос и сопротивление имеют свои особенности.

При нарциссическом переносе врач  воспринимается не как отдельная личность, а как часть личности пациента. Говоря психиатрическим языком, больной может включить врача в свой бред – мысленно разговаривать с ним, «устанавливать с врачом телепатическую связь», ощущать «действия» специалиста на себе. Для психиатра это зачастую бывает сигналом к усилению терапии или госпитализации, т.к. воспринимается как ухудшение состояния. Для современного аналитика – это позитивный признак формирования нарциссического переноса: пациент бессознательно позволяет аналитику быть внутри своей личности, что помогает специалисту развивать терапевтическое пространство. Пусть первое время за счет выдерживания агрессивных нападок и обвинений, что врач вмешивается в его жизнь, следит или «телепатирует» и т.п. Несмотря на ярость таких нападок, врач постепенно становиться очень важной фигурой, т.к. пациент впервые за свою жизнь получает безопасное место для вербализации своих желаний, мыслей, чувств. Таким образом, то, что в психиатрии мы оцениваем как негативную динамику с психоаналитических позиций является полезным и это можно эффективно использовать при работе с пациентом.

Специалист, в свою очередь, ощущает на себе сильное эмоциональное воздействие, исходящее от пациента – контрперенос – отголосок, а чаще крик, нарциссической ярости, которую таит в себе больной. Если врач не осознает этого механизма, то он не только ощущает целую гамму чувств от материнского желания заботиться до сильного отвращения к пациенту, но и действует сообразно со своими переживаниями. Это происходит во многом за счет механизма проективной идентификации, заставляющей специалиста вести себя как значимые объекты пациента и ретравматизировать больного. Если специалист понимает эти контрпереносные механизмы, то он может спросить у себя: То, что я чувствую к пациенту – это моя личная история или это чувства индуцированные пациентом во мне? Возможность понять источник переживаний (с помощью своего коллеги, аналитика или супервизора) позволяет врачу застраховаться от отреагирования и, что не менее важно, получить бесценную информацию, что же чувствовали к пациенту его близкие или что чувствует сам пациент. Так проблема с сильными переживаниями врача снова может стать преимуществом в понимании своего пациента.

На пути к выздоровлению пациента (исчезновения симптомов, успешного социального функционирования) существует множество препятствий – сопротивлений, которые имеют в современном психоанализе свои особенности и названия, но сначала несколько слов о техниках. Техники, которые используют современные аналитики для разрешения сопротивлений можно использовать и в психиатрии. В современном психоанализе главное, чтобы пациент «приходил и говорил». На этапе предварительного интервью или беседы с родственниками мы стараемся выяснить интересующие клиента вещи, увлечения, хобби, чтобы уже с первых сессий наладить сотрудничество.

В отличии от классического в современном психоанализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание. Присоединение – интервенции, поддерживающие или усиливающие действующее сопротивление до тех пор, пока у пациента не разовьются более здоровые защиты. При отзеркаливании терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента. Так один мой коллега, когда работал участковым психиатром, приехал на дом к своему пациенту, находящимся к кататоническом ступоре. Проще всего было просто госпитализировать больного. Но врач присоединился на уровне дыхания – стал дышать в темпе пациента. Через полчаса с больным удалось вступить в вербальную коммуникацию, а еще через полчаса провести фармакологическую коррекцию и спокойно оставить больного дома. Однако в повседневной практике нам чаще приходится использовать вербальное присоединение, чтобы поддержать действующую защиту, пусть и такую патологическую, как бред, например.

Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию. Они заменяются на Объект-ориентированные интервенции, где внимание смещается на объектный мир. Поясню примером. Чтобы исследовать самочувствие пациента и не задавать Эго-ориентированный вопрос «Как вы себя чувствуете?», его можно заменить на аналогичный по смыслу Объект-ориентированный «Хорошо ли я поработал на последней встрече»? Набор используемых техник определяется степенью нарушенности пациента. При  глубокой регрессии аналитик ограничивается контактным функционированием (это еще одна техника) – молчит, пока сам пациент не проявит вербальную активность. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень функционирования – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления и говорить, применяется в работе современного аналитика. Когда удается значительно улучшить состояние пациента, тогда анализ постепенно переходит в классическое русло. Современный психоанализ – это надстройка над классическим: набор техник, основанных на опыте и теории, позволяющих вовлечь в терапию психотического пациента, не способного к невротическому переносу и классическому сеттингу. 

Позволю вернуться к сопротивлениям. В современном анализе выделяют пять видов – сопротивление разрушающее терапию, сопротивление «статус-кво», сопротивление прогрессу, сопротивление сотрудничеству и, наконец, к окончанию терапии. Теперь об этих сопротивлениях и о способах их разрешения подробнее. Хочу заметить, что с этими сопротивлениями мы постоянно встречаемся в рутинной работе психиатра. И когда мы способны заметить эти сопротивления и применить соответствующие техники для их разрешения, то тогда мы получаем преимущества в нашей психиатрической практике.  

Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться отказаться или прервать терапию. В рамках дневного стационара мы постоянно сталкиваемся с подобной проблемой, т.к. находясь в «обострении», большинство пациентов считают, что их беды связаны с грехом, властями, инопланетянами, а не с психическими нарушениями. Преодолевая сопротивление к терапии, в том числе к психиатрическому лечению, полезно использовать вышеуказанные техники. Пример использования присоединения:

  • Больной: — Вы не можете мне помочь, т.к. за мной охотится банда. Нужна полиция, а не врачи.
  • Психиатр: – Как раз только и мы можем помочь, полиция уже отказала в помощи.
  • Б:– Что же мне делать? Меня хотят убить. Я много знаю!
  • П:– Вот именно, как только начнете посещать наш дневной стационар — бандиты сразу успокоятся!
  • Б: — Почему?
  • П: – Они довели вас до сумасшедшего дома! А кто поверит сумасшедшему?! Чего стоят заявления безумного? Здесь – самая надежная защита для вас»

Пациент соглашается посещать дневной стационар и получать лечение «от нервов», которые «расшатали бандиты», т.к. для борьбы «с бандой надо много сил».

Пример использования отзеркаливания:

  • Б: — «Все бесполезно! Я под колпаком, кто-то шарится в моем компьютере. А вы меня лекарствами пичкаете!
  • П: – У меня тоже что-то с компьютером те так, может и ко мне  залезли? 
  • Б: — К вам-то зачем?
  • П: – Ну как, я ведь ваш врач. Похоже, они и мной заинтересовались. Мне-то что теперь делать?
  • Б: – Ну не знаю, проверьте антивирусом каким-нибудь».

Когда у врача те же проблемы — вопрос о «неправильной терапии» часто отпадает. Дальше можно спокойно поговорить о самочувствии, динамике состояния, коррекции терапии и т.д.

Пример использования контактного функционирования и Объект-ориентированных вопросов. Молодая пациентка не разговаривает, хаотично двигается  в кабинете. На вопросы не отвечает, при взгляде на нее вся «сжимается», втягивает голову в плечи. Психиатр не задает вопросов, ждет «первого шага» от пациента. Пациентка через 10 минут замечает конфеты.

  • Б: – «Можно конфетку?»
  • П: — «Как там погода?» 
  • Б:- «Дождь».
  • Дальше 20 минут молчания без особых  хаотичных движений. Затем:
  • Б: – «Уберите эту книгу».
  • Врач убирает книгу со стола и спрашивает
  • П: – «Что говорят голоса?»
  • Б: — «Пугают».

Несмотря на тяжесть психического состояния, больную удалось удержать в рамках дневного стационара, не прибегая к госпитализации. В течении двух лет она постепенно стала говорить, смогла получить специальность в рамках образования для инвалидов. Все эти изменения произошли на стабильной дозировке одного препарата! Конечно, для больной был создан специальный режим посещений, регулярный сеттинг с хорошо подготовленным психотерапевтом, с которым психиатр постоянно обсуждал динамику состояния.

Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («все плохо, ничего не происходит», Пример использования присоединения:

  • Б: — Вы меня лечили три месяца, но так и не помогли! Мне так же плохо как и раньше!
  • П: – Сожалеем, похоже, у нас недостаточно ресурсов, чтобы помочь Вам. Вероятно,  вас следует направить в Научно-исследовательский институт, где вы можете получить самую современную помощь.
  • Б: – Нет, мне удобнее лечиться здесь. Я не хочу в стационар!
  • П: – Как же мне быть, зная, что мы не обеспечиваем Вам эффективную помощь?
  • Б: – Нет, спасибо, я лучше сюда буду ходить.
  • П: — Понимаете, я просто обязан уговорить вас использовать эффективную помощь. Просто недопустимо оставить вас без качественного лечения.

Тут уже у пациента возникают идеи, почему у него есть перспективы в лечении именно здесь.

В-третьих – сопротивление к прогрессу («не хочу ничего нового», «все устраивает»). Часть пациентов ограничивается тем, что добивается небольших результатов – уменьшение интенсивности симптомов. Степень сопротивления бывает очень сильной. Приведу пример. Я провел небольшой эксперимент с двумя пациентам, с которыми  у меня были хорошие отношения, положительный перенос на меня и которые позитивно относились к психотерапии. Я предлагал им бесплатную длительную до полного излечения психотерапию. Оба пациента реагировали на предложение одинаковым образом: в течении суток госпитализировались на фоне хорошего психического состояния. В-четвертых, сопротивление к сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Для эффективной работы с двумя последними сопротивлениями тактически хорошо подходят указанные выше техники, а стратегически оправдана аналитическая групповая психотерапия. К сожалению, психотерапию «психотиков» невозможно поставить на поток, т.к. требуются большие материальные и временные затраты, как на подготовку специалиста, так и на работу с больным. Применение групповых форм работы позволяет увеличить число пациентов, получающих аналитическую психотерапию.

И наконец, сопротивление к окончанию лечения. Психиатрические пациенты часто склонны к симбиотическим отношениям. Если терапия проходит успешно и пациенты начинают все больше функционировать на невротическом уровне, то есть возможность проработать эту проблему в рамках классического анализа.

Отвечая на важный вопрос, какого пациента мы имеем «на выходе» и сколько длиться успешная терапия психотического пациента, например, с диагнозом шизофрения, позволю высказать собственное мнение, а также своих коллег и учителей. Можно говорить о 5-7-10 годах терапии, в зависимости от тяжести психопатологических проявлений. Если мы имеем кататоническую симптоматику – лечение занимает больше времени, аффективно-бредовую – меньше. «На выходе» мы получаем психопатическую или акцентуированную личность, которая может хорошо взаимодействовать с обществом, создавать семью, нередко, неплохо зарабатывать. В целом, у них не намного больше проблем по сравнению со среднестатистическим обывателем. Но «бывший шизофреник» имеет и свое преимущество перед ним – при возникновении проблем «бывший пациент» охотнее прибегает к «симптоматической психотерапии», уже имея позитивный опыт в разрешении текущих конфликтов. Так что сопротивление к окончанию терапии может иметь и позитивную сторону.

В заключении проведу такую аналогию: психоанализ психотического пациента — это не столько процесс вылечивания в медицинском смысле, сколько «доращивание» неразвитого Эго. Своеобразная двухуровневая образовательная программа: первый курс современный психоанализ, второй – классический. А точнее их постоянная комбинация с подстепным замещением современного анализа на классический. Но психотерапия – это использование только одного ресурса – психологического. Но есть еще и другие, которыми мы не вправе пренебрегать: психофармакология для уменьшения страдания и контроля над импульсами, социальная реабилитация для установления и развития социальных связей. Современная отечественная психиатрия имеет хороший ресурс в виде развития сотрудничества разных психологических направлений и психотерапевтических подходов, а также их комбинации в зависимости от специализации и традиций учреждения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 306 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.