Синдромы органического поражения головного мозга. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга.

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адек­ватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть при­знаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при этом не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показыва­ет признаки общего замешательства и запутанности, — в таких слу­чаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сфе­ры ощущений, памяти и интеллекта.

Оценк а сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произ­вольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутаннос­тью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III. При тактичном иссле­довании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организован­ными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Се­рия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и кон­фронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при диф­ференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального по­нимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить пе­реход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интел­лекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстра­ивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замеча­ет, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их на­личие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит па­циент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно пред­положить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдро­ма пациент может в той или иной степени осознавать свои пробле­мы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде чем мы перейдем к исследованию несоот­ветствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с дру­гой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жиз­ни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам ха­рактера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить диф­ференциальную диагностику спутанных состояний сознания (орга­нической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначаль­ные вопросы, или когда пациент демонстрирует чрезмерно силь­ную тревогу, депрессию или замешательство, в этих случаях тера­певту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, та­кой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застен­чивость, робость и т. д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же сторо­ны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после пер­вых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологичес­ких черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным, или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно за­дать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичел­сом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спро­сить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное коли­чество времени: не только для того, чтобы дать возможность паци­енту задавать вопросы, но и для того, чтобы и терапевт мог отве­тить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза или что обе стороны должны подумать, прежде чем начинать обсуждение тера­пии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его со­стояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае тера­певт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к ди­агностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить допол­нительные интервью, если это необходимо. Большинство пациен­тов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 7 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.