Психодинамическая группа в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Федоров Я.О., Шиканова Е.А.

Психодинамическая группа в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения

Введение

В современных условиях потребитель психиатрической помощи уже не удовлетворен только наличием хорошо подобранной лекарственной терапии и некоторыми социальными льготами. Все больше пациентов ищут способы «психологического лечения» – психотерапии. При этом не всегда наша служба готова предоставить такую помощь. Во многом это связано с известным психотерапевтическим пессимизмом в отношении пациентов с психотическим уровнем нарушений. Эффективным средством психосоциальной реабилитации может выступать групповая психотерапия, т.к. по сравнению с индивидуальной она имеет еще ряд преимуществ, о которых пойдет речь ниже.

Внушает оптимизм тенденция последних лет к практической интеграции различных психотерапевтических подходов в психиатрическую службу, а внутри самой психотерапии – все большая консолидация специалистов разных направлений между собой. Нас могут разделять разные теории, но практика нас объединяет всегда. Конечно, важно понимание того, что же теоретически происходит с пациентом. Но еще более важно – решать текущие ежедневные трудности, которые в психоанализе называются сопротивлениями. Этот термин отражает, в широком смысле, все тенденции пациента противостоять благоприятным изменениям (Menninger K., 1958).

Данная статья посвящена нашему непосредственному опыту – трудностям, понятным и близким каждому практику групповой работы. Цель статьи – познакомить коллег с опытом долгосрочного ведения группы психиатрических пациентов, а также поделиться тактическими и стратегическими путями решения текущих проблем.

 

Немного «отечественной новейшей» истории

В дневном стационаре групповая психотерапия с психиатрическими пациентами стала проводиться с 1990-го года. Первоначально при создании и ведении таких групп специалисты ориентировались на подходы классического группового психоанализа Лондонского Института Группанализа (LIGA), где они проходили обучение.  Это были группы по 8-10 человек, которые встречались по 2 раза в неделю в течение всего года с перерывом на летний отпуск. В состав групп входили пациенты дневного стационара (после выписки они могли посещать группу). Преимущественно это были пациенты с шизофренией. В момент направления в группу они не имели выраженной психотической симптоматики и были способны «усидеть» на месте в течении полутора часов. Каждую группу вели двое ведущих, как правило, психиатр и клинический психолог.

Классический подход был направлен на процесс группы в целом, при этом уровень тревоги в группе часто был слишком высоким, – больше, чем могли вынести пациенты. Было очень трудно сохранять стабильный состав – в среднем, пациенты приходили на несколько месяцев и потом покидали группу «по объективным причинам» (выписка из дневного стационара, «трудно ездить», «мне уже лучше», «эта группу не для меня» и т.п.). Даже у тех, кто непрерывно посещал группу год и более, существенных изменений в динамике симптомов, социальном функционировании, удовлетворенности жизнью не отмечалось. Было очевидно, что это связано с коротким периодом психотерапии и невозможностью «удержать» пациента. Эти трудности подтолкнули коллег искать другие методы, и с 1994 в группе стали использоваться техники гештальта, психодрамы и арт-терапии. Через два года ведения таких группы стало понятно, что их эффективность осталась на прежнем уровне. В 1996 году группа была закрыта, так как результаты психотерапии оценивались как минимальные.

С 1997 года, благодаря американским коллегам, в частности Гарольду Штерну (Harold Stern) психотерапевты и психологи отделения получили новую поддержку. В работе групп стал использоваться современный психоанализ Х.Спотница (Hymon Spotnitz) и его последователей. Был организован первый полноценный курс обучения современному психоанализу, и начался новый этап в понимании и психодинамическом лечении психиатрических пациентов. Практический опыт американский коллег говорил о том, что терапия психиатрических пациентов может быть вполне успешной. В частности, Х.Спотниц указывал на полную обратимость шизофрении (Спотниц. Х., 2004). Впрочем, и у хорошо известной в России Нэнси Мак-Вильямс мы тоже находим схожее мнение: «Вылечившаяся от шизофрении женщина…», (Н.Мак-Вильямс, 2001, стр. 84).

В 1998 году, после двухлетнего перерыва группа была вновь организована. Принцип набора в группу и сеттинг (все материальные аспекты клиент – психотерапевт) были теми же, что и раньше: участниками были пациенты дневного стационара, группа собиралась два раза в неделю, ведущих было двое, встречи для пациентов, естественно, было бесплатными. Через два года можно было сказать о значимых позитивных изменениях у членов группы. Результаты были подтверждены катамнестически нашими коллегами (Чистяков М.С., 2010, Шиканова Е.А., 2013).  Группа просуществовала до 2005 года и потом была закрыта.

< h1 style=»text-align: center;»>Описание настоящей группы

С 2007 г. по настоящее время ведется новая психодинамическая группа. В основе нашей работы лежат подходы и техники современного американского  психоанализа. Состав группы колебался от четырех до восьми участников,  но последние несколько лет состав оставался стабильным. В группе были пациенты в возрасте от 23 до 49 лет. Занятия проводились раз в неделю по полтора часа. Ведущих также двое, ко-терапевты – психолог и психиатр. Участники группы – пациенты дневного стационара, которые после выписки из него продолжали посещать группу. Занятия прерывались только на два летних месяца. Изначально группа формировалась как закрытая  (состав группы постоянный), но ее было бы правильнее назвать полузакрытой, так как состав все-таки менялся – кто-то покидал группу, приходили «новенькие». Однако процесс изменения состава группы был медленным – мы старались «удерживать» участников группы и были внимательны к включению новых.

Подавляющему большинству членов группы (как выбывших, так и посещающих в настоящее время) был установлен диагноз шизофрения, в том числе двое больных имели грубопрогредиентное течение с выраженными расстройствами мышления и гебефренической симптоматикой. В задачу этой статьи не входит анализ позитивной динамики, хотя она есть у всех участников группы, кто смог удержаться в ней более двух лет, в том числе у «тяжелых» пациентов.

 

Некоторые трудности групповой работы и тактические пути их решения

Далее мы рассмотрим некоторые трудности и способы выхода из них при ведении групп с психиатрическими пациентами. Эти же сложности  встречаются при ведении «здоровых» групп. Однако учитывая степень психической патологии, техника прояснения, обращение внимания группы на трудность (сопротивление) и другие приемы «здоровых» групп – в группе психиатрических пациентов обычно не очень эффективны. У пациентов недостаточно ресурса, чтобы анализировать ситуацию и сопереживать ей. Или, говоря аналитическим языком – у них слабое Эго с минимальными возможностями к самонаблюдению. Но патологические паттерны примитивных защит (то, что «питает» эти трудности-сопротивления) могут «инактивироваться» другими приемами. Например, с помощью техник присоединения, за счет усиления текущего паттерна защиты.

При работе с группами психиатрических пациентов у ведущих часто развиваются неприятные и/или тяжелые переживания (феномен контрпереноса), что мешает свободной творческой активности. Возможно, это центральная проблема в работе любого психотерапевта. Однако данная статья ориентирована именно на проблемы взаимодействия не «внутри», а «снаружи» психотерапевта. Задачей данной статьи было не всестороннее описание трудностей–сопротивлений, а, скорее, сделать некоторую иллюстрацию группового процесса. Надеюсь, что указанные приемы помогут коллегам чувствовать себя более уверенно в работе с такими пациентами.

Опоздания и пропуски.

Конечно же, нарушение сеттинга – нередкое явление в любой практике. Однако для наших пациентов это очень типично. Они опаздывали иногда на час и более; не приходили на групповую сессию и не предупреждали об этом. Ведущие относились к этому сначала с «пониманием», т.к. предполагалось, что пациенты «сильно нарушены», им трудно прийти вовремя, трудно каждый раз добраться, у них меняется психическое состояние и т.п. Постепенно это привело к тому, что на группу стало приходить меньше людей, члены группы отсутствовали одну-две встречи. Формально состав оставался постоянным, однако на группу все время собиралось разное количество участников, что делало ее каждый раз «новой». Группа демонстрировала шизофреническое расщепление – «одна и та же», но «разная». Ведущие приняли решение обсудить проблему с участниками, и они стали выражать недовольство непостоянством состава. Поэтому группой было введено «жесткое» правило – три пропуска без предупреждения – исключение из группы; опоздание на 30 мин и более – исключает возможность участия на данной сессии. Возвращение к правилам и их соблюдение было воспринято группой как забота. Один из участников сказал:

— Я думал вам на нас наплевать, меньше людей – меньше работы, … зарплата все равно одна и та же. А теперь понял, что нет.

Все участники стали приходить намного аккуратнее, и состав группы стал действительно постоянным. Нарушения сеттинга являлось отражением хаоса и амбивалентности семейных систем пациентов. При  поступлении на группу терапевты (здесь и далее как синоним слова психотерапевты – прим. авторов) говорили о правилах группы, однако пациенты не могли им следовать вначале. Только через пару лет терапии, когда участники «подросли», эти правила стали необходимы, чтобы группа могла двигаться дальше.

Соблюдение правил группового сеттинга является не только важным диагностическим критерием (кто, что и как нарушает), но и терапевтическим инструментом. Правила обеспечивают безопасное пространство группы. Участникам надо чувствовать, что их импульсы надежно контролируются ведущими, тогда им безопасно в общении друг с другом. При этом они будут яростно нападать на границы группы, т.к. они «играют по своим правилам» — это их привычный стереотип. Ведущим придется постоянно отстаивать границы терапевтического процесса.

Захват слишком большого времени.

Один из участников занимал слишком много времени группы – он постоянно говорил о чем-то. Вначале информация, которую он сообщал, казалась важной. Другие члены группы сопереживали на доступном им уровне. Затем стало понятным, что это «пластинка» не заканчивается. Он просто монополизирует время – ничего не получая и не давая группе. Он, как младенец, бессознательным образом стремиться оказаться «на ручках» группы. В группе нарастало недовольство, но возможности проявить агрессию еще не было, или она проявлялась деструктивным образом (оскорблениями – «этот козел уже надоел, пусть плачется мамочке», шантажом – «если он останется на группе, то я уйду, не могу слушать эту муть» и т.д.).

Ситуация с монополизацией накалялась. Ведущий делал следующие интервенции, каждый раз их изменяя, но всегда присоединялся к желаниям монополиста получить больше внимания.:

— Достаточно ли хорошо мы заботимся о Николае?

— Мне кажется, что группа могла бы и лучше Николаю посочувствовать.

— Почему группа не может дать больше времени нуждающемуся?

Первое желание, которое возникает у ведущих, – попытаться «заткнуть» монополиста – такое же, как и у других участников группы. Поддаться этой тенденции –

значит, стать рупором агрессии группы. Это решит проблему с монополистом, но он скорее всего покинет группу, т.к. его здесь «не понимают». Приведенные выше интервенции разряжали обстановку – группа нападала на ведущего: почему он не видит, что другие не могут сказать; группа стоит на месте, все только и слушают это нытье? Это позволяло агрессии проявиться безопасным образом – на ко-терапевтов. Монополист чувствовал, что его желания признаются, и постепенно ему стало ясно, как он своими «проблемами» раздражает всех не только в группе, но и в семье. Постепенно Николай смог меньше говорить и больше слушать других.

Шутник.

Один из членов группы часто шутил, временами довольно зло. Это вызывало раздражение у некоторых участников. Ведущие спрашивали остальных, какие чувства могут стоять за потребностью шутить? Постепенно пришло понимание, что так «шутник» всех уводит в сторону от важной, для кого-то, темы. Чтобы не было нападений на «шутника», ведущий сказал, что «шутник» хорошо заботиться о группе – он следит, чтобы «накал эмоций не зашкаливал». Такая интервенция создала платформу для последующей безопасной «инактивации шутки». Когда шутник снова начинал свое дело – ведущий благодарил его и спрашивал группу, готова ли она все-таки продолжить разговор, или заботливый «шутник» точно определил, что эмоций слишком много и надо сменить тему? Постепенно группа стала соглашаться, что они сюда приходят, чтобы говорить и лечиться, а не смеяться. Обсуждение продолжалось.

Как и в предыдущем примере, злость на шутника не должна спровоцировать ведущего к простому отреагированию («заткнуть»). Безопаснее всего его «нейтрализовать», сохраняя позитивную коннотацию – «он молодец, он заботиться о группе». Шутить – нередко агрессивный паттерн, которым пациент решал проблемы коммуникации в семье. Описанная интервенция позволила его агрессивный выпад перевести в позитивный разряд – заботу о группе. Этот непривычный для него «исход» шутки заставил его перестраивать свое взаимодействие с группой.

Молчание группы.

Это довольно частая ситуация. Конечно, надо дать группе помолчать, но паузу важно не передержать, т.к. для многих безмолвие будет фрустрирующим. Для такого молчания может быть много причин, но чаще – это агрессия одного из участников или подгруппы, которая пока не может быть высказана. Задача стоит в том, чтобы группа просто о чем-нибудь начала заговорить. Постепенно она обязательно выйдет на эмоционально заряженные темы. Интервенции ведущих, приведенные ниже, помогали группе выйти из «немого оцепенения».

— Группа сегодня молчит, потому что такая пасмурная погода?

— Похоже, что обстановка в кабинете навевает сон – все словно заснули.

-Как мне поступить – позволить группе молчать дальше или постараться начать работу?

— Связано ли молчание в группе с тем, как прошла наша последняя встреча?

Можно заметить, что ведущие задавали вопросы, делая акцент на внешних объектах – погода, обстановка кабинета, ведущий. Это техника объект-ориентированных вопросов – наиболее безопасная форма диалога с психиатрическими пациентами. Такие вопросы направлены не на Эго, а на объекты окружающего мира (погода, соседи, еда,  ведущие, обстановка в кабинете, родственники). Объект-ориентированные вопросы позволяют снизить поглощенность пациента собственными переживаниями – «заселить его внутренний мир внешними объектами» («анти-аутистический» инструмент). Конечно, у молчания может быть много причин, связанных с подавленными эмоциями одного из участников, подгруппы или группы целиком. Чтобы начать исследование молчание, надо «запустить» сам процесс вербализации наиболее безопасным образом – через объект-ориентированные вопросы.

«Безнадежный» участник.

Один из самых нарушенных пациентов, Шура, около года молчал, ограничиваясь 2-3 фразами за 1,5 часа. Обычно он отвечал «не знаю», «я не понимаю, что это значит», «не могу сказать», «я не понимаю, о чем вы говорите». Он казался неизлечимым и «непригодным» для группы. Самой действенной техникой было наше терпение и его постепенное вовлечение в групповой процесс – несколькими объект-ориентироваными вопросами за сессию. Стоит отметить, что остальные участники группы проявляли к нему довольно много тепла и терпения. Они спокойно переносили его «непонимание», а иногда и довольно обидные высказывания. Несмотря на то, что его динамика оказалась самой слабой, его прогресс за пять лет стал очевиден. Внешне он стал более аккуратен, с лица исчезла дурашливая улыбка, он стал регулярно посещать реабилитационный центр и лучше справляться с психотическим переживаниями. Характер внутренних изменений отражает следующая ситуация.

На одной из групп Шура стал спонтанно описывать свои сексуальные переживания, и когда один из участников, захотел его прервать, Шура уверенно ответил:

— Я тоже член группы и прихожу сюда, чтобы говорить. Так говорили ведущие. Я имею право.

Это было принципиальным отличием от того молодого человека, который вначале терапии не мог «понять», что значит «чувствовать» радость или сердиться. Оборотной стороной его прогресса было то, что он стал более критичным к себе, он начал замечать свое отличие от других – «мне не все понятно, наверное, группа – это не для меня», «я как дурачок, глупости говорю».

Безнадежность для психотерапии «тяжелых» психиатрических больных – мнимая преграда, которая реально мешает психосоциальной реабилитации. Сначала мы не видим смысла, чтобы заниматься с ними психотерапией, затем, если все-таки начали, не видим смысла продолжать – «все равно бесполезно». Вместе с тем, все мы знаем истории «хронических шизофреников», которые годами лежали в своих постелях, но неожиданно могли убегать при пожаре или проявить «бессмысленную» ярость. Или в более мягком варианте, как сказал один мой коллега-психиатр: «Когда я играю в теннис с шизофреником – он реагирует как нормальный. Но только он заходит в кабинет, и садиться – типичный шизофреник!» Все это указывает на то, что «эмоционально-волевой ресурс» присутствует. Вопрос в том, как им воспользоваться? Такие «безнадежные» пациенты хорошо демонстрируют, что «неизлечимость» весьма условна и больше зависит от того, насколько специалист подготовлен для работы с трудными клиентом.

Глупые вопросы.

Через год молчания Шура стал сам задавать вопросы ведущему типа «сколько стоят ваши ботинки?», «вы смотрели фильм…?», «вы бы хотели переспать с …?» (фамилия актрисы – прим. автора). Эти вопросы вызывали смех участников и уводили группу от актуального обсуждения переживаний. Сначала на такие вопросы давались стандартные интервенции типа «что этот вопрос Шуры может значить?», «Шура, как это Вам поможет на группе?». Но эти интервенции не были достаточно эффективными. Более полезным были интервенции типа «не столь важно, о чем Шура спрашивает, но важно, какие чувства за этим стоят». Правда самому пациенту было трудно сформулировать свои переживания, но здесь ему хорошо помогала группа. Он получал определение таких «непонятных» для него чувств как «восторг», «гордость», «ярость» и т.п.

Затем было найдено «противоядие». Ведущий стал «интерпретировать» высказывания Шуры, словно в них был скрыт важный для группы смысл. Ведущий стал «оракулом» Шуры. Терапевт «объяснил» участникам, что Шура обладает особой интуицией и в символической форме передает информацию, внешне скрытую от группы. Неподходящие ни по смыслу, ни по времени вопросы положительно переводилась как «особенность бессознательного Шуры улавливать что-то важное».  Благодаря такой технике удалось устранить «ступор» группы после «глупых» вопросов. Группа не только перестала фиксироваться на них, но благодаря интервенциям, смотреть на происходящее под другим углом. Этот ракурс, конечно, задавал ведущий.

Группа говорит о плохом самочувствии, о непонимании дома, напряжение постепенно нарастает. Вдруг Шура задает вопрос ведущему.

— А сколько стоит ваш костюм?

В группе настает секундная пауза. Кто-то посмеивается.

Ведущий:

— Спасибо, Шура. Это очень хороший ответ на то, что сейчас  происходит на группе. Группа хочет узнать, насколько ценной будет психотерапия в этом кабинете. Насколько мой «мундир» врача будет ценным для всех, и насколько мы поможем каждому.

Далее группа уходит в обсуждении своих ожиданий и сомнений в отношении терапии.

Не важна «точность» интервенций как таковая – высказывание ведущего задают направление подходящей темы. Со временем даже у ко-терапевтов стало складываться впечатление, что придуманный конструкт о «символической одаренности Шуры» не так далек от истины. Интуитивно Шура хорошо улавливал повышение уровня тревоги и агрессии, и его импульс что-то сказать – это попытка вербально «сбросить» тревогу. Перманентная ситуация на группе, которая временами ярко всплывала, но присутствовала всегда – это место для «психбольных», «сумасшедших». Высказывания Шуры делали «глупым» его, группу и ведущих. Указанная интервенция сделала всех «умными» и высказывания Шуры перестали разрушать групповой процесс, групповое сопротивлении «безнадежности».

 «Глупые предложения»

– схожий феномен. Разными «предложениями» участники нередко саботируют групповой процесс, отреагируя свою злость, пока у них нет возможности открыто высказать недовольство чем-либо.

Лера говорит о неэффективности группы. Что у нее нет постоянного сексуального партнера, «а на группе одна болтовня». На вопрос ведущего, а как было бы лучше, Лера предлагает заниматься сексом на группе. Группа перестает работать, участники похихикивают. Кто-то замолкает – для них это слишком интимная тема.

Ведущий: Вообще-то это очень интересная идея – заниматься сексом на группе.

Лера: Так вы не против?

В: Предложение очень интересное. А Вы могли бы помочь?

Л: В таком деле – конечно!

В: Есть небольшая формальность – надо получить разрешение у главврача на такую терапевтическую модификацию нашей группы.

Л: И что мне надо сделать?

В: Записаться на прием к главному и подать заявление на модернизацию психотерапевтической группы в психосексуальную.

Л: Что-то мне не хочется идти к главврачу с таким заявлением. — Смеется.

В: Так Вы хотите, чтобы на группе был секс?

Л: Да, это было бы круто. Но с таким заявлением я могу сразу на отделение уехать. — Смеется.

В: Так как нам быть?

Лера смеется и не отвечает.

Петр: Хватит уже ерунду обсуждать!

Группа возвращается к обсуждению актуальной информации об одном из участников.

Подробные «предложения» служат проявлением агрессии в «мягкой» форме и поэтому не всегда воспринимаются как нападение другими участниками. «Глупые предложения» часто ставят у тупик ведущих. Однако к ним следует относиться как к любому другому вербальному материалу – исследовать его. Такие «предложения» – это всегда состязание пациента и ведущего. В данном случае ведущий вернул идею «автору». Такая тактика – «подставить змее ее собственный хвост», эффективна в подобной ситуации.

Агрессия в группе.

Агрессия пациента и управление ею – краеугольный камень современного американского психоанализа. Поэтому аналитик ждет проявления агрессии – если пациент ее проявляет вовне словами, то ее разрушительная сила на личность пациента уменьшается. Конечно, она должна проявляться только вербально. Сознательно мы ждем агрессии, но бессознательно будем ее избегать, т.к. проявление злости, как минимум, неприятно.

Деструктивное поведение поддается контролю за счет вербальной разрядки агрессивных чувств. Для этого психотерапевт старается контролировать степень напряжения пациента и помогает ему разряжать враждебные импульсы вербально. Оптимально, если объектом нападок будет аналитик – это самое безопасное проявление агрессии для других членов группы. Поэтому основная стратегия в том, чтобы «вызвать огонь на себя» (терапевта). Нападая на аналитика вербально, пациент перестает нападать на себя. Аналитик демонстрирует, что слова никого «не убивают» и негативные эмоции не разрушают отношения. Трудность возникает тогда, когда агрессии слишком много и она угрожает группе или конкретным участникам.

Виктор ходил в группу три года, но потом бросил. Через некоторое время он параллельно стал ходить к индивидуальному психотерапевту и вскоре ушел из группы. Через полгода после завершения группы он захотел вернуться. Виктор производил впечатление вежливого и внимательного участника, и желание пациента ко-терапевты восприняли позитивно.  

Как только началась группа, Виктор сразу же стал обвинять всех в том, что они жили за его счет. Он все это терпел несколько лет и расплачивался за это плохим здоровьем.

Виктор:  Как объяснил мне мой аналитик, группа – это унитаз. Я должен был сливать сюда все свое дерьмо! Вместо этого я слушал ваше нытьё и бредни! Я из-за этого болел все это время! Я терпел ваши нападки, но сейчас я все скажу!

После этого он стал перечислять каждому участнику группы его слабые стороны. При этом он был весьма точен в выборе слабых мест каждого. Ведущий (в тот момент он был без ко-терапевта) пребывал в некоторой растерянности от такого напора. С одной стороны, агрессии полезно проявиться, но, с другой, – нельзя было допустить, чтобы она уничтожала участников. Когда возникло ощущение, что запас прочности группы исчерпан, ведущий сделал интервенцию.

— Подождите, Виктор, Ваш индивидуальный аналитик неправильно объяснил. Наверное, есть группы-унитазы, но это точно не наша группа. Наша группа – это группа-джакузи. Мы действительно приходим сюда избавляться от эмоциональной грязи. Но мы стараемся это делать так, чтобы никому не причинить боли, а еще лучше получить удовольствие.

После этой интервенции растерянная группа «собралась» и стала отстаивать свое право на корректное и уважительное обращение друг с другом. Образ «джакузи» был воспринят группой позитивно как инструмент отпора агрессору. Виктору пришлось остановиться.

То, что Виктор пришел отдавать группе свою злость – процесс не случайный. Его индивидуальный психотерапевт, вероятно, не смог справиться с его злостью, которая переполняла кабинет, и дал «рекомендацию» «слить» ее в другом месте – на группе. Это пример неконструктивного взаимодействия коллег – индивидуального и групповых аналитиков. Поэтому мы стараемся, чтобы наши пациенты получали параллельную индивидуальную психотерапию или фармакотерапию у коллег, с которыми у нас налажен хороший контакт и доверительные отношения.

Лера злится с самого начала группы. Она недовольна ведущими, своим индивидуальным психотерапевтом, психиатром, родителями и т.д. Постепенно ее злость смещается на членов группы. Она открыто нападает на всех, обвиняет их в том, что здесь ее не понимают и не могут помочь. Саркастически смеется: «Тут собрались одни больные». Резко достает телефон и начинает снимать всех на видео: «Выложу вечером в Контакте». Ведущий сразу же обращается к ней и металлическим голосом говорит, что если она немедленно не прекратит съемку, то он сейчас же выведет ее за дверь и больше никогда не пустит сюда. Лера конфузится: «Что, правда, не пустите?» Ведущий: «Никогда!» Она прячет телефон в карман и тихо досиживает оставшуюся часть группы. Группа обсуждает проблему конфиденциальности и безопасности.

Проявление агрессии – не самоцель, а важная фаза развития группы. Надо следить, чтобы деструктивные импульсы одного из членов группы или подгруппы не были разрушительными для других участников. Защита группы может носить жесткий характер – никому нельзя позволять разрушать группу.

Угроза суицидом.

Агрессия и аутоагресия нередко соседствуют и проявляются одновременно. Агрессию специалистам принять легче, т.к. неадекватность и деструктивность душевнобольного – часть нашей работы. Однако справляться с опасностью суицида пациента намного труднее. Даже стационар не может дать абсолютной «страховки от несчастного случая». Не говоря уже о том, что нередко после госпитализации пациенты предпочитают пойти на многое, чтобы избежать больницы повторно, и с этой проблемой сталкивается уже амбулаторная служба.

Как указывал Сирлз (H. Searles), шизофренические пациенты неспособны себя ощущать полностью живыми. Или, по Спотницу, «нарциссическая ярость» постоянно атакует их Эго, побуждая к саморазрушению. Опасность суицида есть всегда, особенно у шизофренических и депрессивных пациентов. На группе ведущие также могут чувствовать страх перед непосильной задачей «стопроцентного» контроля аутоагрессивого поведения. Психотерапевты будут беспокоиться, что их действие/бездействие может привести к реальной трагедии. Такие переживания не дают нам достаточной основы, «холодного сердца» для спокойной работы с этой темой. Вместе с тем техника присоединения бывает очень эффективной, т.к. позволяет проявить агрессивные чувства, стоящие за суицидными тенденциями.

Лера говорит, что у нее бывают приступы и ей хочется выпрыгнуть из окна. Она просит ведущих ей что-нибудь посоветовать. Ведущие обращаются к группе, участники говорят, что ей надо идти к психиатру за лекарствами. Леру не устраивает такой вариант, т.к. «приступ возникает резко». Повисает пауза.

Ведущий: А могли бы мы больше услышать об этом приступе?

Лера: Что тут говорить – просто хочется сигануть в окно, с 10-го этажа. И страшно, и хочется одновременно. Не знаю, что еще сказать.

В: А что еще можно сказать?

Л: Короче, вы можете мне посоветовать что-нибудь или нет? А то говорим о всякой ерунде, а когда вопрос о жизни и смерти – тишина.

В: Вообще-то такие порывы – это возможность понять, откуда они берутся. Будет очень полезно, если в эти минуты Вы будете записывать все свои мысли, а потом обсудите их здесь.

Л: А если я в окно прыгну? Это что, хороший совет? Если я это сделаю – вам всем отвечать!

В: А мне нужно будет приходить на похороны?

Л: Как хотите. Ну, можете прийти.

В: А что мне одеть?

Л: Что хотите! Вы что издеваетесь?

В: Я просто хочу понять, как мне поступать, если случится непоправимое.

Л: Да вас уволят просто.

В: А куда мне пойти работать, если меня уволят?

Л: В дворники! – зло выкрикивает.

В: О нет, только не в дворники!

Иван: А почему не в дворники?

В: Это трудная работа – иногда приходится убирать асфальт за ленивыми, которые не хотят понять, откуда у них берутся убийственные импульсы.

Группа смеется, в том числе и Лера.

Видно, как Лера хочет манипулировать ведущими, их ответственностью и виной за нее. За короткий промежуток времени, группа словно проживает смерть Леры, профессиональную смерть ведущего и возвращается к символической стабильности – ведущий-дворник снова «убирается» за Лерой. Это разрежает накаленную обстановку и группа продолжает работать дальше.

Хорошей стратегией будет исследование у потенциального сиуцидента, почему он хочет покончить с собой, как он это сделает, что будет сразу после смерти с ним, его близкими, как пройдут похороны, что делать психотерапевту и т.д. Такие вопросы бывает нелегко задавать, т.к. есть ощущение, словно, озвучивая эту тему, мы как бы подталкиваем к трагедии. Но на самом деле мы помогаем погрузиться в атмосферу смерти и «частично» пережить ее в словах, удовлетворив потребность в разрушении вербально. Важно чтобы эти вопросы не выглядели ироничными, будто мы не верим в возможность пациента сделать то, что он говорил. В то же время наше эмоциональное состояние должно быть стабильным, надо демонстрировать пациенту, что мы не боимся происходящего и контролируем процесс.

Вышеперечисленные трудности – только часть нашей работы. На практике встречаются такие ситуации как психотические эпизоды в группе, госпитализации, общение участников вне группы, соматизация, переживания самого ведущего. С каждой новой трудностью приходится справляться, изобретая чтото новое. За каждой из интервенций стояла теория современного американского психоанализа и терапевтическая интуиция. 

 

Ресурсы

Выше были описаны некоторые техники и подходы к решению текущих трудностей-сопротивлений – тактические ресурсы. Важнейшим элементом успешной работы являются стратегические ресурсы. Главные из них заложены в самом психотерапевтическом образовании – «работающая» теория, личная терапия и супервизия опытных коллег. Значимость каждой из составляющих, в целом, понятна. Есть еще несколько важных ресурсов, о которых следует упомянуть.

«Команда»

(коллектив психиатров, психологов, психотерапевтов и другого персонала, в основе которого лежит взаимопонимание и сотрудничество) является очень ценным ресурсом. Она позволяет не только оказывать помощь на высоком уровне, но и служит хорошей профилактикой профессиональной деформации специалистов. Этот вопрос подробно освещался ранее  (Федоров Я.О., 2008).

Контакт с лечащими психиатрами

которые вели наших пациентов. Сотрудничество специалистов, занимающихся лечение одного пациента, является важным условием продуктивной психотерапии. Важно обмениваться информацией о состоянии пациента, изменения в фармакотерапии, делиться мнением о влиянии группы на поведение и симптомы пациента, вырабатывать общие подходов к тактике ведения пациента и т.д. Общение с коллегами проясняло сложные ситуации и уменьшало степень недоверия, которое все еще имеет место у биологически ориентированных психиатров к психотерапевтам и обратно.

Психосоциальная реабилитация.

Направление на другие формы реабилитации – специализированный клуб или реабилитационный центр – тоже полезно. С одной стороны это демонстрировало, что пациент уже готов к расширению контактов, с другой – так лучше закреплялись навыки общения, полученные в группе. Надо дать возможность получить пациенту столько разнообразной поддержки, сколько он способен «унести». Чем более разнообразна поддержка, тем больше шансов, что пациент найдет что-то для себя.

Параллельная индивидуальная психотерапия.

Индивидуальная психотерапия имеет свои плюсы, по сравнению с группой (больше безопасности и «внимания» со стороны терапевта). Поэтому параллельное посещение индивидуального психотерапевта приветствуется, особенно если будет налажено взаимодействие специалистов между собой (Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О., 2009). Если исключаются внутренняя конкуренция и отыгрывание у самих специалистов, то кооперация очень эффективна. Психиатрический пациент – «лежачий камень», который сдвигается с места лучше, когда «терапевтических рычагов» несколько.

Интервизии и балинтовские группы.

Под этими формами понимается получение обратной связи от коллег «своего уровня», консультация с ними в отношении текущих проблем с пациентами без привлечения супервизора. Нередко то, что нам нужно – просто взгляд другого профессионала со стороны. Использование таких форм профессиональной поддержки, по нашему мнению, крайне желательны. Они помогают без дополнительных финансовых и временных затрат получать новое видение терапевтической ситуации, новые идеи и лучшее понимание процесса. Рядом всегда есть коллеги, и такая «зарядка для ума» полезна и с терапевтической, и с образовательной точек зрения. На нашем отделении мы проводим балинтовские группы еженедельно, а раз в месяц расширенно для всех коллег города.

Ко-терапия на группе.

Несмотря на то, что зарубежные коллеги редко ведут группы вдвоем, наличие ко-терапевта кажется оправданным и выполняет важные функции. Во-первых, это позволяет обеспечить постоянство терапии. Отпуск, командировки и болезни одного из ведущих не нарушают стабильность встреч. Во-вторых, это помогает лучше контролировать групповой процесс. Известно, что при работе с сильно нарушенными пациентами возникают ситуации, когда аффект пациента сильно переполняет ведущего и мешает ему адекватно реагировать. Пациент часто «бьет» по самому слабому месту в терапевте. Но если ведущих двое, то больше шансов устоять от такого натиска. В-третьих, наличие двух ведущих позволяет передавать опыт начинающим групповым терапевтам. Нередко специалисты имеют большое сопротивление, чтобы начать собственные группы. Опыт ко-терапии делает открытие собственных групп менее трудным.

Обсуждение и выводы

«Генеральная линия» работы с группой психиатрических пациентов состоит в том, чтобы помочь всем членам группы сначала просто что-то говорить, затем делиться эмоционально значимыми вещами, а потом научить их вербализовывать агрессию «правильно» – не причиняя боли другим. Конечно, у коллег могут быть разные точки зрения и мнения в отношении тактик и стратегий ведения групп. Думаю, что приведенные интервенции и изложенное здесь понимание механизмов их работы могут вызвать несогласие. И это очень хорошо – разнообразие идей необходимо нашим пациентам. Главным является то, что различие наших психотерапевтических взглядов не служит препятствием для нашего сотрудничества. Практика показывает, что разнообразие психотерапевтических подходов необходимо пациентам, чтобы каждый мог выбрать подходящие ему техники, специалистов и свой путь прогресса. Наиболее важными выводами, по нашему мнению, являются:

  1. Психотерапевтические группы следует проводить – для этого есть желание самих пациентов, подготовленные специалисты и «работающие» подходы.
  2. Несмотря на разные трудности групповой работы, «противопоказания к психотерапии», по большей части, относительны и больше зависят от подготовленности специалиста, а не клинических характеристик пациентов. 
  3. Групповым терапевтам следует использовать все имеющиеся ресурсы, т.к. «лежачий камень» очень «тяжел» и требует много «рычагов» («команда», взаимодействие с коллегами, постоянный профессиональный тренинг и т.д.).
  4. Техники современного американского психоанализа  (присоединение, объект-ориентированные вопросы) являются эффективным инструментом в психотерапии психиатрических пациентов.

Проводить группы в психиатрических учреждениях не только эффективно для пациентов, но и интересно для специалистов. Здесь многое зависит от организации работы конкретного отделения. Когда администрация учреждения идет навстречу, то не трудно превратить рутинную работу в интересное психотерапевтическое творчество, полезное, в первую очередь, для потребителей психиатрической помощи.

Заключение

Конечно, много важных нюансов осталось «за кадром», но авторы надеются, что эта статья поможет различным специалистам психиатрической службы расширить «показанию к применению» психотерапии. Современный психиатрический пациент хочет получать «психологическое лечение» и мы не можем оставить в стороне его потребности.

 

Литература

  1. Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О. Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными // Вестник психотерапии, 2009, № 29 (34). – С.102-109
  2. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. –  М.: «Класс», 2001. – 480 с.
  3. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
  4. Чистяков М.С.  Заметки об опыте ведения группы больных с шизофренией// Научно-практическая конференция, посвященная 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы — ГПНДС-7: сборник статей;/ под редакцией проф. Литвинцева С.В., проф. Колчева А.И. — СПб.,,  2010 —  стр. 122-127.
  5. Шиканова Е.А.  Практические аспекты применения современного психоанализа в работе с психотическими пациентами // Психотерапия №2 (122), 2013. — С. 13-17
  6. Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
  7. Menninger K. Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958.

НАПЕЧАТАНО: Федоров Я.О., Шиканова Е.А. Психодинамическая группы в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения  Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии. Под ред. О.В.Лиманкина, С.М.Бабина. – СПб.: Издательство «Таро», 2013. – 214-227.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 124 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.