Применение теории. Современный психоанализ шизофренического пациента. Хайман Спотниц

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.

Применение теории

Большой ряд задач разрешения защитных паттернов или мальадаптаций, которые мешают пациенту полностью завершить необходимые созревающие последовательности, имеет два аспекта. Прежде всего блокады созревания должны быть пробуждены с достаточной интенсивностью для того чтобы стать идентифицированными и понятными. Даваемая пациенту инструкция говорить изначально является широким исследовательским и тестинговым процессом. Он продолжается до тех пор, пока аналитик полностью не поймёт источник и историю патологических паттернов и их значение для текущего функционирования пациента. Второй аспект задачи появляется в тот период, когда аналитик уже имеет достаточное понимание паттернов для оказания на них некоторого влияния; он продолжается до окончания лечения. Паттерны, которые служили предрешению зрелости  прорабатываются  в направлении постепенного ослабления до тех пор, пока не исчезнет их компульсивный характер. Тогда дальнейший рост личности становится возможным.

Количество энергии, которую аналитик затрачивает в разговоре, зависит от непосредственных стимулов, требующихся пациенту. Когда начинается изучение паттернов разрядки его побуждений, желательно чтобы он, насколько возможно, был предохранён от посторонних форм стимуляции. После предъявления инструкции говорить, аналитик обеспечивает вербальную пищей, но не более чем эти необходимо, чтобы помочь пациенту расслабиться и свободно коммуницировать — другими словами, поддерживать его в состоянии самостимуляции разгрузки. Слуховая обратная связь является основным источником стимуляции в течение периода исследования. Позднее, вход и выход специфических форм и количеств энергии, которая произведет фундаментальные изменения в способе функционирования пациента, первично стимулируется коммуникациями аналитика. Количество энергии которое он расходует в вербальных взаимодействиях обычно увеличивается как лечебная процедура.

Во время начальной фазы лечения , его молчание, в общем, является удовольствием для пациента. Эта внимательная и заинтересованная коммуникация побуждает его артикулировать собственные импульсы для его духовного удовлетворения. Однако, непрерывный монолог от сессии к сессии, потребляет огромную долю энергии, и говорящий приходит к ожиданию некоторого пополнения – вербальной пищи от слушателя. “Монолог возбуждает аппетит для диалога и наоборот”– как заметил один юноша.

На специфические требования информации предоставляются ответы и, когда они оказываются удовлетворяющими, ситуация облегчается. Однако, так или иначе, шизофренический пациент, открывая этот потенциальный источник удовольствия или продолжая монолог, испытывает состояние напряжения. Это тормозит его вербальную спонтанность. Тогда он, вероятно, возвращается к инфантильному способу борьбы с фрустрацией. Другими словами, активируется интернейрональный паттерн, установленный в ранней жизни, когда он был подвержен сенсорной депривации. Как уже было указано, эта ситуация ведёт к эндогенному возбуждению, которое стимулирует агрессивные побуждения. Если освобождение этих побуждений  контролируется, создаётся возможность исследовать как были установлены инфантильные паттерны, сдерживающие эффективную моторную разгрузку, и почему пациент продолжает использовать их.

Пока пациент говорит спонтанно, он дает выражение импульсам, которые произошли от измененного сенсорного входа и активации различных интернейрональных структур. Двигаясь вперёд, от одной идеи или опыта к другой, он вовлекается в прогрессивную языковую разрядку. В периоды сопротивления, с другой стороны, он либо "вязнет" в тишине, либо его вербальный выход характеризуется ригидностью. Преобладание специфической организации невральных импульсов ведет к повторяющейся языковой разрядке. Пациент уподобляется граммофонной пластинке, застрявшей в колее. Можно предположить что это поведение связано с реверберацией импульсов в интернейрональных циклах. В нейропсихологических терминах сопротивление может быть описано как "запирание" энергии в невральных структурах, которое препятствует прогрессивной языковой разгрузке.

Участие аналитика в разрешении сопротивления изначально является одним из условий коммуникации, которая даёт пациенту возможность свободно вербализовать все его импульсы, чувства, мысли и воспоминания. В течение прогрессивной языковой разгрузки, интернейрональные структуры, повторная активация которых, для того чтобы ограничить или затормозить разгрузку, служила препятствием к созреванию, постепенно деактивируются. Вмешательство, которое разрешает препятствие, описывается поэтому как "зрелая коммуникация". Этот термин применяется ко всем вербальным чувствам, которые предназначены для того чтобы освободить пациента от сопротивления.

(Сопротивление) встретилось со (зрелой коммуникацией) -> (Разрешение сопротивление)

Вариабельным фактором этого основного уравнения является количество коммуникации. Оно зависит от эмоционального состояния пациента на данный момент и его способности вербализовать его спонтанно, без дополнительной вербальной стимуляции. Аналитик вкладывает в коммуникацию столько энергии, сколько необходимо для того, чтобы помочь пациенту мобилизовать и разгрузить энергию соответственно, или перейти от повторяющейся к прогрессивной языковой разгрузке.

Как трансферные развития изучаются реакции пациента на вербальный выход энергии аналитика, чтобы определить какое количество наиболее оптимально для возбуждения умеренного сопротивления. После того как это станет ясным, определяют минимальное количество коммуникации, необходимое для того чтобы продвигать пациента от повторяющейся языковой разгрузки или молчания. Это равносильно тому, что аналитик эмпирически учится насколько нужно ограничить свои собственные коммуникации для того, чтобы (1) держать пациента в оптимальном состоянии фрустрации для возбуждения желательной интенсивности сопротивления и (2) обеспечить минимальное количество удовлетворения, которое редуцирует сопротивление и даст возможность пациенту возобновить процесс прогрессивной языковой разгрузки.

Терапевтический ранг коммуникации – объемы зрелой коммуникации – постепенно устанавливаются для лечения.

В принципе, высота уровня развития, на которой пациент приступает к лечению, широта ранга терапевтической коммуникации, которую он может вынести и малая настоятельность её являются для аналитика тем, что заставляет его действовать строго в пределах такого ранга, Молчание не мобилизует столько эксплозивной силы у пациента, чьи проблемы являются эдиповыми по природе, потому что его способность вербально выражать эмоциональную энергию хорошо развита. Он способен без труда разгрузить в речи эти состояния центрального возбуждения, связанные с сенсорной депривацией. Существует относительно небольшая опасность того, что он будет высвобождать эфферентные импульсы в нежелательных формах моторной активности. Широкий ранг коммуникации является терапевтическим настолько, насколько он переносим, Из-за его относительно длинного курса полезного развития, различная степень вербального контакта создаёт ситуации которые способствуют разрешению сопротивления в лечении.

Непосредственное высвобождение эфферентных импульсов в моторную активность характеризует более примитивный способ функционирования. Пациенты приступающие к лечению о преэдиповыми проблемами имеют ограниченную способность вовлекаться только в вербальное высвобождение; они более склонны разряжать свои побуждения в беспорядочные формы моторной активности, чем в речь. Эта тенденция и сопровождающие ее опасности создают тревогу, и мобилизуются тормозящие напряжения. Чтобы не стимулировать действие более примитивных паттернов, они сдерживают влияние крайних уровней сенсорного входа или сенсорной депривации на этих пациентов в периоды вербального контакта. А для того чтобы контролировать мобилизацию агрессивных побуждений пациента и обеспечивать их высвобождение в речи, важно более строго придерживаться ограниченного ранга коммуникаций.

Часто кажется что шизофренический пациент способен переносить отсутствие вербального контакта более продолжительные периоды, чем личность с меньшими нарушениями. Они не вербализуют свои агрессивные реакции на такую депривацию настолько же легко как, например, это делает психоневротический пациент. Некоторые из них в большинстве сессий идут на разговор не требуя каких-либо коммуникаций от аналитика.

Тем не менее, в подобном поведении заключено неправильно адресованное влияние фрустрационной агрессии. Не владея своими агрессивными реакциями, эти пациенты могут только скрывать их – шизофреническая реакция. Их тенденция накапливать агрессивные импульсы отражает крайнюю потребность ингибировать их разрядку.

Для того чтобы предотвратить потенциально эксплозивную ситуацию от развития и терапевтически работать с этими защитными реакциями, аналитик ограничивает ее удовлетворение пациентом — удовлетворением, только в терминах вербального контакта. Для шизофренических пациентов, на ранних стадиях лечения, психологически здоровая диета, которая предоставляется обычно минимальными дозами коммуникации с относительно продолжительными интервалами, гораздо лучше, чем умеренные дозы с различными интервалами, на которые отвечает психоневротический пациент.

В чём актуальное различие между "умеренной" и "минимальной" дозами коммуникации? Поскольку точные размеры определить невозможно, термин "единица коммуникации" введен, чтобы предположить различие. Условная единица представляет собой оценку количества времени, которое аналитик затрачивает в разговоре с пациентом.

Грубо говоря, ранг коммуникаций аналитика с пациентом, имеющим эдиповы проблемы, составляет от 10 до 100 единиц. Ранг, указывающий на работу с характерными защитами шизофренического пациента, составляет от 2 до 5 единиц. Разница между этими вербальными диетами в некотором роде подобна разнице между нормальными пищевыми потребностями взрослого и пищевыми потребностями ребёнка, находящегося в состоянии недоедания.

В стадии формирования отношений, вербальный контакт с шизофреническим пациентом является чрезвычайной редкостью. Желательно, чтобы аналитик не выходил за пределы 5 единиц до тех пор, пока нарциссический трансфер не будет разрешён. Между регулярно короткими приёмами пищи, с относительно длинными интервалами, при необходимости могут быть добавлены 2 дополнительные единицы. Любому сопротивлению пациента, которое он развивает к трансферному объекту, испытываемому как к существу подобному себе, или даже части себя, временно уступают несколькими подходящими словами, которые лучше произносить в период, когда ему требуется коммуникация. На интенсивность сопротивления можно более легко воздействовать когда аналитик ограничивает и время своих коммуникаций изложенным выше образом.

Развитие ситуации, когда кто-то пытается работать с сопротивлением посредством больших доз коммуникаций с короткими интервалами — обычная процедура в других случаях — показано на следующей диаграмме:

Ситуация, изображённая выше, особенно нежелательна в условиях экстрамурального лечения шизофрении и кроме того, на мой взгляд, явилась причиной многих неудач, которые описывали такое лечение, Опасность возникновения острого психотического эпизода у пациента, получающего амбулаторное лечение, обычно повышается когда он подвергается "перекармливанию". Слишком большая коммуникация создаёт намного большее возбуждение, первично экзогенное, чем пациент может разгрузить соответственно. Эта ситуация предотвращается уважением его потребности развивать и работать посредством нарциссического трансфера в состоянии умеренного фрустрационного напряжения,

Аналитические терапевты, которые приравнивают классический подход к пассивности и приученные к мысли что это является неподходящим для шизофренического пациента, чаще способны превосходить ранг от 2 до 5 единиц коммуникации, чем действовать ниже этого ранга. Тем не менее, можно отклониться к другой крайности; время от времени встречаются неудачи связанные с вербальным голодом":

Слишком маленькая коммуникация является такой же вредной, как и слишком большая, и так же сопровождается относительно неадекватным моторным выходом.

Сопротивление проистекающее из нарциссической защиты может быть разрешено без лишних трудностей когда аналитик постоянно ограничивает себя малыми дозами коммуникации с длинными интервалами. После того как нарциссический трансфер развернётся, а пациент начнёт более характерно относиться к аналитику как к отдельному объекту, у него появится большая способность вербализовывать свои чувства. В течение переходной фазы дозы коммуникации постепенно увеличиваются, а интервалы между ними сокращаются.

Развитие объектного трансфера обычно означает что реорганизация и реинтеграция энергетической системы пациента достигли точки, где он может ответить соответственно на большее количество вербальной пищи. Тем не менее, воздействие от 10 до I00 единиц коммуникации реактивирует старые резистивные паттерны, и пациент, при случае, возвращается к нарциссической защите. В такой ситуации желательно ограничить чьи-либо коммуникации первоначальным уровнем от 2 до 5 единиц .Колебания между умеренными и минимальными коммуникативными дозами составляет главное отступление от классического подхода после того как нарциссический трансфер полностью развернулся.

Обсуждаемые здесь принципы проливают некоторый свет на то, что происходит в нервной системе пациента на протяжении психотерапевтического процесса. Они предполагают, что коммуникации аналитика предназначены помочь пациенту ангажироваться в соответствующей вербальной разрядке до тех пор, пока он не откажется от старых паттернов разрядки и не сформирует новые. Эта тройная задача возлагает огромные требования на пациента, требования, которые вызывают реорганизацию и реинтеграцию его нервной системы. В той степени, в которой аналитик оказывается способным отвечать в подходящее время, с подходящей дозой соответствующей человеческой коммуникации, он вносит свой вклад в успех этого огромного предприятия.

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 84 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.