Кохут и психология Я. Тяжелые личностные расстройства. Отто Ф. Кернберг

  •  
  • 9
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
    9
    Поделились

В двух книгах и серии статей Хайнц Кохут (Kohut, 1971, 1977) предлагает совершенно иные метапсихологию, клинические объяс­нения и терапевтические подходы для нарциссического расстройства личности. По сути, Кохут утверждает, что существует группа паци­ентов, психопатология которых находится между психозами и погра­ничными состояниями, с одной стороны, и неврозами и легкими расстройствами характера — с другой. Группу нарциссических рас­стройств личности (по его мнению, таким пациентам показан психоанализ) можно, как он считает, отличить от всех остальных только по проявлениям переноса, а не по чисто клиническим опи­сательным критериям.

В психоаналитической ситуации диагноз нарциссической лич­ности можно установить, обнаружив два типа переноса: идеализи­рующий и зеркальный. Идеализирующий перенос отражает терапевтическую активизацию идеализированного образа родителя, он проистекает из архаичного рудиментарного “Я-объекта”. Пациент чувствует себя пустым и бессильным, когда отделен от идеализированного объекта переноса. Кохут предполагает, что интенсивная зависимость от этих идеализированных Я-объектов обусловлена желанием пациента заместить ими недостающий сегмент своей пси­хической структуры. Нарциссическое равновесие пациента поддер­живается интересом и одобрением со стороны тех, кто в настоящем является повторением Я-объектов, болезненно недостающих в про­шлом.

Во-вторых, такому пациенту свойственна реактивизация гранди­озного Я в психоаналитической ситуации. Это приводит к появле­нию зеркального переноса в анализе. Можно выделить три формы зеркального переноса в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичен перенос “поглощения”, при котором грандиоз­ное Я пациента окутывает аналитика. Менее архаичным является перенос типа “альтер-Эго”, или “двойника”. В еще меньшей сте­пени архаичен “зеркальный” перенос в узком смысле этого слова. Наиболее архаичный перенос отражает оживление ранней стадии развития, на которой Я и объект идентичны. Перенос типа “альтер Эго”, или “двойника”, отражает ощущение пациента, что анали­тик подобен ему или похож на него. При “зеркальном” переносе в узком смысле слова пациент воспринимает аналитика как отдельного человека, но значимого лишь в той мере, в какой тот нужен для собственных целей ожившего грандиозного Я пациента.

Кохут предполагает, что эти два типа переноса — идеализирую­щий и зеркальный — представляют собой активизацию в психоана­литической ситуации заблокированной стадии развития, стадии архаичного грандиозного Я. Хрупкость такого архаичного Я требует эмпатии и нормальной функции “отзеркаливания” со стороны ма­тери, являющейся “Я-объектом”. Ее любовь и преданность помо­гают сначала консолидации грандиозного Я и затем его постепен­ному развитию, переходу к уверенности в себе и более зрелым формам самоуважения через все менее и менее архаичные типы “отзеркаливания”.

В то же время оптимальные отношения с “отражающим” Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объек­та, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается — согласно терминологии Кохута — “преобразу­ющей интернализацией” идеализированного Я-объекта в интрапси­хическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализован­ной регуляции самоуважения.

Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, происте­кает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации. Эти травматические события приводят к блоку развития, к фиксации на стадии архаичного инфантильного грандиозного Я и к бесконечному поиску идеализированного Я-объекта, необходимого для заверше­ния развития психических структур. Все это и проявляется в разных типах нарциссического переноса, о которых мы говорили выше.

В процессе терапии психоаналитик должен позволить развиться нарциссической идеализации себя пациентом, не прерывая ее преж­девременной интерпретацией или соотнесением с реальностью. Это дает возможность развиться полноценному зеркальному переносу. Пациент заново переживает травматический опыт раннего детства своей более зрелой психикой, и в процессе “преобразующей интер­нализации” в нем создаются новые психические структуры — с помощью аналитика, служащего Я-объектом. Психоаналитик дол­жен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внима­ние нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента, а не произ­водным влечений или конфликтам, возникающим в периоды нарциссических фрустраций в ситуации анализа.

Неизбежные моменты, когда психоаналитику не хватает эмпа­тии, создают в процессе терапии травматические обстоятельства, при которых архаичное грандиозное Я временно фрагментируется; активизируется нарциссический гнев, возникает чувство диффузной тревоги, деперсонализация, ипохондрические тенденции или даже развивается более патологическая регрессия к бредовому восстанов­лению грандиозного Я в холодном параноидальном величии.

При каждом таком эпизоде нарциссической фрустрации психо­аналитик вместе с пациентом выясняет, где и когда аналитик не проявил надлежащей эмпатии и как это связано с подобными событиями во взаимоотношениях пациента со значимыми объектами в раннем детстве. Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники и что такая модифика­ция стандартной психоаналитической техники отличается от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию — в отличие от “объективной нейтральности” — и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам.

Кохут считает, что есть принципиальная разница между доэди­повой или нарциссической патологией и эдиповой психопатологи­ей, связанной с обычными неврозами и расстройствами характера ненарциссической природы. Психопатологию той стадии развития, которая начинается с образования архаического грандиозного Я и кончается преобразующей интернализацией Эго-идеала, надо исследовать с точки зрения превращений “биполярного Я” (в терми­нологии Кохута). Кохут предполагал, что один полюс — концент­рация величия Я — собирает в себе основные амбиции раннего детства, а другой полюс — место сосредоточения главных идеали­зированных структур цели Я — появляется несколько позже. Эти два полюса возникают, соответственно, от материнского “отзеркаливающего” принятия, которое поддерживает “ядерное” величие, и от ее холдинга и заботы, что позволяет окутать переживания иде­ализированным всемогуществом Я-объекта. Основные амбиции и основные идеалы связаны между собой промежуточной областью основных талантов и умений.

Эта структура биполярного Я, по мнению Кохута, отражает как происхождение, так и локализацию ранней психопатологии, в от­личие от психопатологии влечений и конфликтов, свойственной трехчастной структуре психики эдипова периода. Он придумал тер­мин трагический человек для обозначения нарциссической психопа­тологии и виноватый человек — для обозначения эдиповой психопа­тологии, развивающейся под влиянием влечений, бессознательных внутренних конфликтов и трехчастной структуры психики. По его мнению, агрессия, жадность и ненасытность при нарциссических расстройствах личности есть следствие дезинтеграции Я, а не моти­вационных факторов этой дезинтеграции.

Кохут заменил свой прежний (1971) термин нарциссический пе­ренос (основанный на теории либидо) термином Я-объектный пе­ренос, показывая этим, что отказался от своей концепции нарциссического и объектного либидо как качественно отличающихся друг от друга (а не определяемых объектом, на который либидо направ­лено). Это вполне соответствует его взгляду на раннее интрапсихическое развитие как на нечто не зависящее от судеб развития влечений, то есть либидо и агрессии. Фактически, Кохут отказы­вается признавать влечения и конфликты как основные силы мотивации на ранних стадиях развития. Он считает, что нормальная преобразующая интернализация идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру способствует образованию трехчастной интрапсихической структуры, предложенной Фрейдом, и откры­вает возможность для развития бессознательных интрапсихических эдиповых конфликтов, основанных на влечениях.

Как я уже указывал (1975), Кохут верно отобразил значение идеализации в переносе. Фактически, он сделал огромный вклад в прояснение нарциссического переноса, описав присущие тому чер­ты грандиозности и идеализации. Но он упускает различие между патологическими типами идеализации, которые активизируются в нарциссическом переносе, и более нормальными типами идеализа­ции, выражающими ранние защитные механизмы идеализации и их последующие модификации под влиянием интеграции объектных отношений. Таким образом, он смешивает (1) идеализацию, являющуюся частью защиты от агрессии, когда происходит защитное расщепление между идеализацией и обесцениванием, (2) идеали­зацию в качестве реактивного образования против вины и (3) иде­ализацию как проекцию патологического грандиозного Я. Прини­мая идеализацию в переносе, вместо того чтобы подвергнуть ее анализу, он упускает разницу между различными уровнями разви­тия этого защитного механизма. Кохут также смешивает патологи­ческое взаимодействие при пограничных состояниях и патологичес­ком нарциссизме, сопровождающееся быстрым переключением с Я-на объект-репрезентации и обратно, и подлинные феномены погло­щения, которые встречаются только при психозах.

Случаи, которые приводит Кохут, совсем не похожи на подлин­ные феномены поглощения, встречающиеся при симбиотическом переносе у шизофреников. Это отражает еще одну, более широкую, проблему: когда терапевт смешивает слова пациента о своих пережи­ваниях с настоящей природой и глубиной его регрессии. Когда пациент говорит, что чувствует замешательство или “рассыпается на части”, это не обязательно означает, что у него “фрагментация Я”. Кроме того, Кохут не отличает патологическое грандиозное Я от нормального Я в процессе его развития в младенчестве и детстве. Следовательно, его попытки сохранить грандиозное Я и позволить ему сделаться более адаптивным приводят к тому, что патология интернализованных объектных отношений не разрешается, и это существенно ограничивает эффект проводимой им терапии.

Основная проблема теории Кохута заключается в том, что он не проводит границы между нормальной и патологической грандиоз­ностью. Его утверждение, что линия развития Я не зависит от объектных отношений, соответствует его терапии, в которой делаются попытки сохранить, защитить и усилить грандиозное Я. Со­здается впечатление, что он просто стремится постепенно смягчить грандиозное Я, чтобы оно не так сильно мешало окружающим. Лишь систематический анализ позитивного и негативного перено­са патологического грандиозного Я, ведущий к постепенному рас­крытию его защитных функций и к его замещению нормальным Я, позволяет разрешить патологию в сфере нарциссизма и объектных отношений у таких пациентов.

Кохут пренебрегает интерпретацией негативного переноса и даже искусственно способствует развитию в переносе идеализации. Я считаю, что такой подход к нарциссическим пациентам можно назвать поддерживающим и обучающим, поскольку он помогает им рационализировать агрессивные реакции как естественное следствие недостатков других людей в их прошлом. Эта проблема постоянно возникает в клиническом материале, который приводит Гольдберг в своей книге “Психология Я: клинические иллюстрации” (Goldberg, 1978).

Так, при работе с мистером I. (на этот пример ссылается и Гольд­берг в “Клинических иллюстрациях”, и Кохут в своих двух книгах) аналитик почти всегда интерпретирует гнев и злость пациента как следствие либо ошибки аналитика, либо недостатков других людей. Аналитик не исследует ни бессознательный аспект фантазий пациен­та и его реакций на аналитика, ни его сексуальные конфликты (куда входят как его гомосексуальные импульсы по отношению к аналити­ку, так и садистическое сексуальное поведение с женщинами), кро­ме тех случаев, когда все они были связаны с фрустрацией грандиоз­ности пациента или с идеализацией аналитика. Отказ Кохута от теории влечений как модели, соответствует его игнорированию аг­рессии в переносе — кроме тех случаев, когда он видит в ней есте­ственную реакцию на недостатки других людей (в частности, ана­литика).

Кроме того, Кохут не уделяет внимания анализу бессознательной стороны переноса, то есть анализу защитной природы сознательного восприятия аналитика пациентом. Отказываясь от анализа бессозна­тельных переживаний и искажений аналитической ситуации, связы­вающих сознательное настоящее с бессознательным прошлым, ана­литик дает пациенту возможность создавать свое прошлое посред­ством сознательной реорганизации, в отличие от той радикальной реорганизации бессознательного прошлого, которая происходит при проработке невроза переноса. Кохут, конечно, косвенно предполагает, что у таких пациентов не бывает полноценного невроза пере­носа. Может быть, у его пациентов действительно не было невро­за переноса, но это просто следствие работы аналитика, который защищал и поддерживал патологическое грандиозное Я.

Суженная концепция эмпатии, понимаемой лишь как эмоцио­нальное осознание аналитиком основного субъективного состояния пациента, приводит к тому, что Кохут не признает функции психоаналитической эмпатии в более широком смысле — такой эмпа­тии, которая позволяет аналитику понимать как переживания па­циента, так и то, что тот диссоциирует, вытесняет или проецирует. Аналитику очень легко считать свое вмешательство “эмпатическим”, когда оно соответствует и его теории, и сознательным ожиданиям и нуждам пациента. Но, столкнувшись впервые с некоторыми истинами о самом себе, которых он избегает с помощью защит, па­циент может испытать боль и страдание, даже если эти истины предложены аналитиком тактично и с пониманием. Если на прак­тике эмпатия означает защиту пациента от правды о нем, причи­няющей боль, и, в частности, усиление нарциссического транс­ферентного сопротивления, тогда такая концепция крайне узка. Кроме того, в книгах Кохута или в “Клинических иллюстрациях” нет примеров эмпатии по отношению к дикой, страстной и радостной агрессии пациента. Тот факт, что жестокость и садизм могут при­носить наслаждение, затемняется ссылками на фрустрирующие обстоятельства, которые мотивируют эти состояния. Из-за этого само понятие переноса в примерах Кохута делается плоским, и те­кущие сознательные переживания пациента непосредственно свя­зываются в основном с сознательным прошлым.

На мой взгляд, Кохут не случайно смешивает свою концепцию Я-объекта — примитивной и в большой мере искаженной репрезен­тации значимых других — с более-менее искаженными или реалистичными объект-репрезентациями преэдиповой и эдиповой стадий развития. Я- и объект-репрезентации, нагруженные либидо или агрессией, отсутствуют в теоретической системе Кохута. Поэтому в состоянии фрустрации или неудачи (включая, разумеется, и нар­циссические фрустрации или неудачи) существует только одна уг­роза — угроза травматизации или фрагментации Я. Совсем не упоминаются “плохие” фрустрирующие объект-репрезентации — например, образ “плохой” матери. Интрапсихический мир в пред­ставлении Кохута содержит лишь идеализированные образы Я и других (Я-объектов). Эти теоретические ограничения не позволяют объяснить воспроизведение в переносе внутренних взаимоотно­шений с “плохими” объектами, а это одно из важнейших проявле­ний не только патологического нарциссизма, но и всякой тяжелой психопатологии вообще. Эта теоретическая проблема соответству­ет тому, что Кохут, на клиническом уровне, не интерпретирует негативный перенос. Признание того, что агрессия в переносе вызвана “ошибкой” аналитика, диаметрально противоположно интерпретации этой агрессии как искажения переноса, в котором проявляется бессознательная агрессия по отношению к ранним интернализованным объектам.

Кохут указывал на то, что его теоретические формулировки со­ответствуют его клиническому подходу, подобным трогательным аргументом доказывая ценность своей теории. Я согласен с тем, что Кохут последователен в своих мыслях, но, по-моему, эти мысли ошибочны. Психоаналитический подход к патологическому гран­диозному Я, приводящий к его разрешению, позволяет развиться переносу, в котором представлены не только фрагментированные осколки и кусочки влечений, но и достаточно дифференцирован­ные, хотя и примитивные, частичные объектные отношения. Их можно исследовать и разрешить с помощью интерпретации, в ре­зультате чего они преобразуются в более зрелые или целостные объектные отношения и типы переноса, что позволяет разрешить примитивный интрапсихический конфликт и приводит к созданию нормального Я. Игнорируя проявления переноса в регрессивных состояниях, принимая их просто за “фрагментацию Я”, Кохут ли­шает себя возможности понять самые глубокие, наиболее прими­тивные слои психического аппарата. Он признает, что его подход приносит улучшение в нарциссической сфере личности, но не в сфере объектных отношений. Систематическая же психоаналити­ческая интерпретация патологического грандиозного Я и неинтегрированных примитивных Эго-Ид состояний, проявляющихся в процессе терапии, позволяет разрешить как нарциссическую пато­логию, так и связанную с ней патологию интернализованных объек­тных отношений.

Как уже было упомянуто, Кохут полагает, что у пациентов, достигших преобразующей интернализации идеализированного Я-объекта в Эго-идеал с последующей интеграцией Супер-Эго, суще­ствуют условия для образования трехчастной структуры психики и для развития эдипова бессознательного внутреннего конфликта, определяемого влечениями. Можно задуматься о том, не откажутся ли последователи Кохута от такого компромисса ради создания более цельной психологии Я, которая полностью вытеснит метапси­хологию Фрейда. Теоретическая двойственность проявляется в утверждении Кохута о том, что, поскольку метаморфозы формиро­вания и взросления Я не основаны на влечениях или на интрапси­хическом конфликте, производные сексуального или агрессивного влечений, проявляющиеся в период травматической фрагментации архаического грандиозного Я, есть продукты дезинтеграции Я. Таким образом, согласно Кохуту, Я не основано на влечениях, но рождает влечения посредством фрагментации.

Теория Кохута не может ответить на многие вопросы. Если мы отказываемся от теории инстинктов, что тогда мотивирует Я, что подталкивает Я? Если агрессия и либидо есть продукты дезинтег­рации, то как объяснить их наличие? Почему Я-объекты не преоб­разуются в процессе развития? И какую роль играют объектные отношения (если они вообще что-то значат) на доэдиповой стадии развития?

Как бы мы ни отвечали на эти вопросы, я предполагаю, что последователям теории Я Кохута придется задуматься над пробле­мами мотивации, раннего развития и роли объектных отношений.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 132 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.