Кляйнианский подход. Тяжелые личностные расстройства. Отто Ф. Кернберг

  •  
  • 13
  •  
  • 1
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
    14
    Поделились

Первый подход к нарциссизму, относительно мало известный в нашей стране, основан на теории объектных отношений Мелани Кляйн. Он представлен в работах Герберта Розенфельда (Rosenfeld). Среди исторических корней этого подхода — описание нарцисси­ческих типов сопротивления в переносе, сделанное Абрахамом (Abraham, 1919), статья Джоан Ривьер (Riviere, 1936) о негатив­ной терапевтической реакции и изучение зависти и благодарности в работе Мелани Кляйн (Klein, 1957).

В четырех крайне насыщенных содержанием статьях, опубли­кованных с 1964 по 1978 год, Розенфельд подробно описывает струк­турные характеристики и особенности переноса в психоанализе нарциссической личности. Он был первым, кто связал кляйниан­ский подход к терапии с описательным и характерологическим ана­лизом специфической группы пациентов и создал первую современ­ную теорию патологического нарциссизма.

По мнению Розенфельда, нарциссическая личность посредством всемогущества интроецирует “абсолютно хороший” примитивный частичный объект и/или проецирует свое Я “внутрь” такого объекта, таким образом отрицая всякое отличие или отделенность Я от объекта. Это позволяет пациентам с нарциссизмом отрицать свою потребность в зависимости от внешнего объекта. Зависимость означала бы потребность в любящем и потенциально фрустрирующем объекте, на который направлена также интенсивная ненависть, причем последняя принимает форму сильной зависти (Rosenfeld, 1964). Зависть, как полагает Розенфельд, следуя Кляйн, есть пер­вичное интрапсихическое выражение инстинкта смерти и самое раннее проявление агрессии в сфере объектных отношений. Нарциссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающих в ответ на фрустрацию и осознание зависти. Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента “вовнутрь” этого объекта; таким образом, при терапии аналитик используется как “туалет”. Взаимоотношения с “аналитиком-туа­летом” приносят большое удовлетворение нарциссичному пациен­ту, поскольку все неприятное помещается в аналитика, а все хоро­шее, что содержится в этих отношениях, пациент приписывает себе.

У этих пациентов, продолжает Розенфельд, существует в высо­кой степени идеализированный Я-образ, и они всемогущественно отрицают все, что не вписывается в эту картину. Они могут быст­ро присвоить ценности и идеи других людей и утверждать, что это их ценности, или же могут бессознательно обесценивать и разру­шать то, что получают от других (поскольку иначе это бы вызвало невыносимое чувство зависти), и потому они хронически неудов­летворенны тем, что получают от других.

Розенфельд (1971) исследует другие проблемы такой структуры личности, связанные с тем, что идеализация своего Я включает идеализацию всемогущих разрушительных частей Я. Зараженность патологического “безумного” Я примитивной агрессией придает таким пациентам качество грубого саморазрушения. При этом па­циент бессознательно ненавидит все хорошее и ценное — не толь­ко хорошее во внешних объектах, но и потенциально хорошее сво­его собственного нормального зависимого Я. В самых тяжелых случаях такой пациент чувствует безопасность и испытывает торжество только тогда, когда разрушил всех окружающих и, в частности, вызвал фрустрацию у тех, кто его любит. Чувство власти у таких пациентов, видимо, проистекает из их глухоты ко всем обычным человеческим “слабостям”. Иначе говоря, при ярко выраженном нарциссическом расстройстве личности “безумное” Я пациента пропитано злокачественной смесью либидо и агрессии, с явным преобладанием последней. И очень сложно вызволить зависимые здоровые части Я из темницы нарциссической структуры личности.

Розенфельд (1975) считает, что его теория имеет отношение к наиболее тяжелым формам негативной терапевтической реакции. Он также предполагает, что бессознательная грандиозность этих пациентов может выражаться в фантазии, в которой они обладают и мужскими, и женскими чертами внутренних и внешних объектов, посему они так же полностью свободны от сексуальных потребнос­тей, как свободны от потребности в зависимости. Кризис нарцис­сических структур может вызывать почти бредовые переживания параноидного характера, которые преодолеваются с помощью ин­терпретации, в результате чего пациент движется к состоянию под­линной зависимости: к депрессивной позиции и переживанию эди­повых конфликтов. Патологическое грандиозное Я таких пациентов порождает примитивные формы сопротивления терапии, более тяжелые и хуже поддающиеся воздействию, чем сравнительно мяг­кие типы негативной терапевтической реакции, в которых сопро­тивление представлено бессознательным чувством вины, исходящим от садистического Супер-Эго.

В отличие от прочих сторонников кляйнианского подхода, Ро­зенфельд проявляет интерес к феноменологии расстройств характера и их дифференциальной диагностике. Поэтому его клинические наблюдения — если не его метапсихологию — легче интегрировать с основным течением психоаналитической мысли. Я полагаю, что Розенфельд дал нам важные описания клинических характеристик и форм переноса нарциссических пациентов, но не разделяю его мнения, что зависть есть выражение врожденного инстинкта смер­ти, и не согласен с его тенденцией интерпретировать нарциссичес­кие конфликты исключительно как отражение развития на первом году жизни. Я также не согласен с его гипотезой о том, что нарцис­сическая личность отрицает отделенность Я от объекта. Такой паци­ент отрицает различия между Я и объектом, но не отделенность; только при психотической структуре личности мы находим настоя­щую потерю дифференциации Я от объекта.

Это достаточно распространенное заблуждение. Оно присутству­ет в концепции “переноса поглощения” Кохута (Kohut, 1971) и у многих других авторов, для которых “симбиотические” взаимоот­ношения становятся слишком широким понятием. В результате этой ошибки пациенты, отрицающие отличие аналитика от самих себя, объединяются с пациентами, которые действительно не мо­гут отделить свои телесные переживания и мысли от переживаний и мыслей терапевта. Последнее характерно для пациентов с шизофренией, проходящих интенсивную терапию, а не для пациен­тов с психопатологией непсихотического характера. Нечеткость ис­пользования термина психотический у кляйнианцев есть одна из ос­новных проблем такого подхода.

Кроме того, я ставлю под сомнение положение Розенфельда о том, что большинство пациентов с нарциссическим расстройством личности (как и пограничных пациентов) являются подходящими кандидатами для психоанализа. Я нахожу противоречия между дан­ной терапевтической рекомендацией и описаниями по крайней мере некоторых случаев, которые он приводит. В своих поздних стать­ях Розенфельд (1979а) самостоятельно приходит к выводу, что яр­ких пограничных пациентов с нарциссическим расстройством лич­ности, особенно пациентов с грубыми агрессивными чертами, не следует подвергать психоанализу. Кроме того, он предлагает суще­ственное изменение техники при работе с некоторыми нарцисси­ческими пациентами в периоды глубокой регрессии (1978).

Самое главное, я не могу согласиться с предположением Розен­фельда, характерным для всех кляйнианцев, о том, что главные этапы развития человека относятся к первому году жизни. Так, например, он утверждает: “В нарциссичных объектных отношениях всемогущество играет важнейшую роль. Объект, обычно частич­ный, например грудь, инкорпорируется посредством всемогуще­ства; это предполагает, что младенец относится к нему как к своей собственности — мать или грудь используются как контейнеры, куда всемогущественно проецируются части Я, которые неприятны, поскольку могут причинить боль или вызвать тревогу”. Это харак­терно для кляйнианцев, которые относят всякое развитие к перво­му году жизни и рассматривают любой примитивный материал как отражающий предполагаемый самый ранний уровень развития. Такой подход вызывает у меня большие сомнения.

Я, тем не менее, солидарен с Розенфельдом в его представле­нии о необходимости интерпретировать как позитивный, так и негативный перенос нарциссических пациентов. Особенно важно, с моей точки зрения, то, что он выделил отдельную группу нар­циссических пациентов, у которых грандиозное Я смешивает в себе агрессивные и либидинальные влечения. Я также ценю его клини­ческие описания нарциссического переноса. Хотя мой подход к этим видам переноса не таков, как у Розенфельда, мои интерпре­тации во многом основаны на его рабочих описаниях.

В моем техническом подходе, в отличие от подхода Розенфель­да, терапевт обращает главное внимание на то, что материал говорит о переносе. При этом я не делаю попытки немедленно най­ти генетические корни; фактически, чем примитивнее материал, тем с большей осторожностью следует относиться к генетической реконструкции, поскольку при таком уровне регрессии происходит интрапсихическая реструктурализация и смешение фантазий, про­исходящих из разных источников.

В отличие от техник кляйнианцев, я обращаю большее внима­ние на участие пациента в аналитическом исследовании. Я неохотно “обучаю” пациентов моим теориям и постепенно, намного осторож­нее, чем последователи Кляйн, предлагаю пациенту расширить границы осознания бессознательного материала. Пациенты быст­ро учатся языку и теориям аналитика; и тут возникают проблемы, поскольку пациенты начинают поставлять аналитику материал, который “подтверждает” теорию любого рода. Эти проблемы осо­бенно сильно проявляются в рамках авторитарных типов интерпре­тации, свойственных школе Мелани Кляйн. И, разумеется, как указывал сам Розенфельд, нарциссические пациенты рады поболь­ше узнать о теориях аналитика, чтобы потом использовать их для защиты.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 132 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.