Техника использования лежачей позиции. Х.Стерн

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

«Кушетка» Харольд Стерн

Психоаналитики-теоретики стараются понять и объяснить прин­ципы, управляющие человеческим поведением и мыслью. Психо­аналитическая техника — приложение психоаналитической теории для распознавания, понимания и разрешения человеческих конф­ликтов и эмоциональных расстройств, по мере их появления в каби­нете аналитика.

Теорию можно построить и при отсутствии технических знаний. Однако техника без знания теории опасна, может применяться только наудачу и с весьма ограниченным успехом. Техника при незнаком­стве с теорией психоанализа становится механичным и бесплодным интеллектуальным предприятием. Следовательно, в такой технике отсутствуют процессы адаптации, которые ведут к творческим и про­грессивным изменениям, которые, в свою очередь, приводят к успеш­ному исходу при лечении эмоциональных расстройств.

Многие аналитики используют кушетку как психоаналитический инструмент, ничего не зная о теории, стоящей за ее применением. Зна­ние теоретических вопросов, в особенности, вопросов сопротивления и переноса, позволяет правильно развивать и применять технику, что может обеспечить наилучший возможный исход дорогого и тре­бующего много времени курса психоаналитического лечения. Было бы оптимально, чтобы каждый аналитик владел техническим аппа­ратом, который позволяет гибкий подход, в соответствии с его пони­манием особенностей патологических динамик каждого пациента.

Утверждать, что психоанализ нельзя проводить иначе, как ис­пользуя кушетку, значит противоречить историческим фактам и опыту большинства терапевтов. Как говорилось ранее, Фрейд, ве­роятно, сам анализировал как прибегая к лежачей позиции, так и не прибегая к ней. Фэрроу (Farrow, 1953), несомненно, извлек значи­тельную пользу из самоанализа после нескольких безуспешных по­пыток в классической манере. Ференци (Ferenczi, 1920) использовал свой активный метод, не прибегая к лежачей позиции с рядом паци­ентов, как и многие из авангарда неофрейдизма. Использование ку­шетки для многих аналитиков вопрос не только личного предпочте­ния, но и важный вопрос теории техники.

Введение в использование кушетки

Когда аналитический пациент отказывается или опасается идти на кушетку, или просто не может из-за сильного невротического стра­ха, требуется много терпения и понимания его сопротивления, что­бы обезвредить или разрешить источник этой особой тревоги. До той поры лечение лучше проводить в сидячей позиции.

Вполне понятно, что любой человек будет колебаться перед про­цедурой, которая представляется ему новой и незнакомой. Вначале анализируемому может показаться, что от лежачей позиции нет никакого проку, и предложение занять ее может быть встречено с сомнением.

Хотя многие аналитические пациенты сообщают о первоначаль­ном сопротивлении использованию кушетки и возражают открыто и энергично, позднее при лечении они обычно уступают. Другие вы­ражают менее очевидное сопротивление и обеспокоенность и по­слушно ложатся на кушетку. Третьи только про себя проговарива­ют свои возражения. Эти пациенты впоследствии говорят вслух, что предпочли бы сидеть и разговаривать с аналитиком, глядя на него. Новые пациенты, пришедшие на первую консультацию, часто бро­сают украдкой тревожный взгляд на кушетку, когда садятся, чтобы начать обсуждение своих проблем. Если они и не высказываются открыто, внутри у них все равно звучит вопрос: «А что, он собирает­ся предложить мне туда лечь?»

Вдобавок к тому, что поза лежа — незнакомый, и потому неприемлемый сам по себе способ общения, эта поза представляется вклю­ченной в отношения, где один человек (сидящий аналитик) занимает позицию превосходства по отношению к другому (лежащему паци­енту). Понятно, что у большинства людей возникнут вопросы об от­ношениях, где один человек сидит (что представляется позицией пре­восходства), а другой лежит, разговаривая, словно со стенкой. Часто должно пройти время, прежде чем лежащий станет осознавать пре­имущества, которые может получить от своей позиции. Более того, с первого взгляда часто кажется, что если человек не находится у нас перед глазами, то это препятствует открытости общения.

Поскольку кушетка осмеивается в карикатурах, в художествен­ной литературе и в телешоу, многим пациентам ее использование внушает негативные мысли. Они сопротивляются тому, чтобы уви­деть себя идентифицированным с ролью, так часто высмеиваемой. Поэтому вполне понятно, что многие не хотят принимать коммуни­кационную структуру, так далекую от нормальной и содержащую, как кажется, многие угрожающие элементы.

Аналитику тоже может не хотеться принимать роль в кресле за кушеткой, потому что он тоже идентифицируется с процессом, ко­торый так часто публично высмеивается. Это нежелание может уси­ливаться скептическими и негативными взглядами и замечаниями, которые многие их его товарищей по профессии отпускают в связи с использованием кушетки как части лечения.

Из-за различных установок (сознательных и бессознательных) и убеждений обоих, пациента и аналитика, может возникать значитель­ная амбивалентность по поводу кушетки и того, когда нужно иниции­ровать ее использование. Следовательно, могут быть различные кри­терии и методы знакомства пациента с использованием кушетки. Часто критерии того, когда и как нужно вводить кушетку, находятся под влиянием различных вышеупомянутых факторов культуры, вдо­бавок к собственной подготовке аналитика и его опыту.

Начиная лечение, некоторые терапевты проводят одну или бо­лее сессий, знакомясь с патологией пациента и очерчивая будущий курс лечения. Только после того, как они утвердят это у себя в голо­ве, они пригласят пациента лечь и «начать анализ». Часто на всту­пительных сессиях аналитик упоминает, что кушетка будет использоваться при лечении и спрашивает, какого мнения об этом пациент. В том случае, когда пациент — человек искушенный, он читал или слышал от друзей о психоанализе. Еще до начала лечения он пред­чувствовал такое предложение и принял его к рассмотрению преж­де даже, чем принял решение обратиться за аналитическим лечени­ем. Поэтому вряд ли у него будут возражения против позиции лежа. Некоторые аналитики приглашают пациента лечь на кушетку на самой первой сессии после того, как было решено, что он будет про­ходить анализ. Анализ сопротивлений требует, чтобы любые коле­бания со стороны пациента уважались и исследовались. Некоторые терапевты усаживают своих пациентов на кушетку на какое-то вре­мя, чтобы они расслабились и попытались чувствовать себя ком­фортно, говоря о своем новом терапевте. Только когда пациент усва­ивает паттерн свободного говорения, его приглашают лечь. Здесь есть разные варианты: во время первых сессий аналитик может распо­ложиться так, чтобы пациент его видел с кушетки, а затем, через какое-то время он занимает позицию позади кушетки. Некоторые психоаналитики требуют, чтобы их пациенты ложились на кушет­ку, только если они встречаются более, чем три или четыре раза в неделю. Другие, в зависимости от их ориентации, кладут пациентов на кушетку, и при одной встрече в неделю и даже при одной встрече раз в две недели (Spotnitz, 1969). Некоторые аналитики только изби­рательно позволяют и поощряют использование кушетки, если манифестная психопатология анализируемого подпадает под катего­рию одного из неврозов.

Братей (Braatoy, 1954; 118) пишет:

«Встреченный дружественным, заинтересованным аналитиком, пациент немного расслабляется в кресле. Давая из этого удобного кресла информацию о себе и о болезненных переживаниях, действиях и конфликтах, он чувствует, что эта информация не вызывает кри­тику или моральное цензурирование.

На фоне этой информации терапевт предлагает лечение, вклю­чающее кушетку».

Братей, удобно устроив анализируемого, ориентирует его затем на использование кушетки. Он приводит нам доводы в пользу ку­шетки и раскрывает связь расслабленной лежачей позиции с ситуацией переноса. Именно при расслабленной позиции, привносимой кушеткой, любая смещенная тревога делается более явной. Он гово­рит (Bion; 118):

«В позиции лежа мышцам не нужно работать на поддержание осан­ки. Поэтому их напряжение у лежащего пациента определяется «пси­хологическими причинами», то есть отношением пациента к помеще­нию, включая человека у него за спиной и остаточное, хроническое его напряжение. Если психоаналитик в этой ситуации продолжает обес­печивать пациенту безопасность, напряжение, вызванное новой, ак­туальной ситуацией, спадет и станет более видным напряжение, оп­ределяемое неактуальными, интернализованными конфликтами. Тог­да клиницист может комментировать это напряжение, видное по дви­жениям или их отсутствию, по типичным или весьма индивидуаль­ным позам. Выражаясь психоаналитически, аналитик тогда коммен­тирует «явление переноса»».

Гантрип использует другой подход (Gantrip, 1971; 184):

«Я не даю указания лечь на кушетку. Я жду, что пациент будет делать, и когда и почему он захочет делать что-то другое.

Все это мне очень четко подал один пациент. Он встал посередине комнаты, огляделся и сказал: «В кресле я буду чувствовать себя слиш­ком взрослым, а на кушетке— слишком ребенком». И, фактическими долгое время сидел на краю кушетки. Затем он пересел в кресло, и его терапия пошла труднее, стала застревать. Это была защита, он оста­вил ее и вернулся на кушетку. Затем на одной из сессий он положил одну ногу на кушетку, на следующей сессии — обе ноги, а затем, когда он по-настоящему расслабился лежа на кушетке, приняв зависимого, беспомощного, встревоженного ребенка, которым он на самом деле себя чувствовал, тогда дело стало двигаться, и стали появляться на­стоящие терапевтические результаты».

Хотя Гантрип не дает прямых указаний своему пациенту лечь на кушетку, разыгрывающийся конфликт указывает на косвенное ука­зание принять лежачую позицию. Этот пример иллюстрирует сопро­тивление изначальному «миру» с кушеткой, а также защиту от чув­ства зависимости и беспомощности. Разрешение сопротивления ста­новится одновременно разрешением сопротивления использованию кушетки.

Штейн и Тарахов (Stein & Tarachow, 1967; 485) дают следующую рекомендацию:

«Вопрос о том, должен ли пациент сидеть лицом к терапевту или лежать на кушетке, здесь очень важен. Очевидно, что укладывание на кушетку имеет определенный смысл для определенных пациентов. Опять нее, решение должно основываться на том, что полезнее паци­енту, ему нужно позволить определенную свободу, так как некото­рым пациентам, даже тем, которые уже проходили психоаналити­ческую терапию, легче вербализовать свой материал, особенно аг­рессивный, когда они не видят терапевта».

Эти авторы протестуют против жесткого взгляда на использова­ние кушетки. Идея гибкого подхода основана на качестве защит дан­ного анализируемого. Это соображение должно помочь оценить вы­бор времени, когда давать (если давать) окончательную рекоменда­цию лечь на кушетку.

Кельман и Воллмерханзен (Kelman & Vollmerhansen, 1967; 413), последователи Карен Хорни, тоже рекомендуют гибкую установку.

Та же гибкость соблюдается относительно «использования анали­тической кушетки» (Kelman, 1954). Кельман считает, что вопрос в том, « какая позиция лучше, и как переходить от одной позиции к другой в конкретное время с конкретным пациентом, чтобы анализ двигался более эффективно». Кельман также спрашивает, как можно помочь пациенту самому эффективно использовать физическую подвижность в аналитической ситуации и как можно использовать эту физичес­кую подвижность для поддержки и ободрения всех измерений под­вижности у пациентов, чтобы помочь им в самореализации. Посколь­ку мы видим аналитическую ситуацию как единую интегральную ре­альность, нужно исследовать предпочтение и антипатию к кушетке и позиции vis-a-vis как у пациентов, так и у терапевтов, с их особыми проблемами.

«Мы надеемся, что все пациенты в конце концов сами извлекут преимущества из кушетки, используя ее оптимально, потому что никакая другая позиция не может быть заменой лежачей. Мы ожида­ем более свободных ассоциаций, более эффективного использования сновидений, фантазий и оговорок; регулярности по числу и времени сессий, организованности в оплате.

Филлис Гринэйкр (Phyllis Greenacre, 1971; 635-636) подробно говорит об аналитическом сеттинге, о его значении и для аналитика, и для анализируемого, о преимуществах гибкого подхода и различе­нии того, что было сказано на кушетке и не на кушетке:

«Никакая дискуссия об организации психоаналитической тера­пии не будет полной, если не обратить внимания на вопрос, что бу­дет во время лечебных сессий использовать анализируемый — ку­шетку или кресло. На самом деле, для многих непричастных людей использование кушетки стало главным или единственным указани­ем, проводится лечение психоаналитическим или дискуссионным методом. Кушетка означает психоанализ; кресло означает, что это не психоанализ. К сожалению, при растущей популярности психо­анализа некоторые молодые психиатры становятся аналитиками, купив кушетку и прочитав книжку по сновидениям; а при растущем в последние годы интересе к гипнотерапии, лекарственной терапии и электрошоковой терапии, кушетка становится более-менее обыч­ным оборудованием и больше не служит отличительным призна­ком. Хотя ее использование берет начало, вероятно, из гипнотера­пии, как и весь анализ, она сохранилась не как рудиментарный орган, а е силу ее применимости при введении в состояние легкой расслаб­ленности и ограниченности резких движений анализируемого, что благоприятствует вниманию к потоку ассоциативных мыслей, столь необходимому для исследования бессознательных связей. Более того, при том, что аналитик сидит позади кушетки, пациент не отвлека­ется на выражение его лица, пытаясь прочесть по нему нечто и при­способиться к этому, а аналитик может дать покой лицу, потому что на него не смотрят целый день, и ему не приходится тормозить или контролировать выражение бессознательных реакций и размыш­лений на своем лице. Как знает каждый аналитик, некоторым паци­ентам, находящимся с реальностью в маргинальных отношениях, очень трудно говорить, если коммуникация не поддерживается ви­зуальным контактом, наряду с речевым. Такие пациенты естествен­но требуют не только лечения vis-a-vis, но и вообще выраженных изменений в аналитической технике.

Многие аналитики проводят существенное различие между тем, что говорится прежде, чем пациент поднялся с кушетки, и сразу пос­ле этого, и тем, что порождено кушеткой. Конечно, различие его позиционных отношений к аналитику в их связи с тем, что произносит­ся, может означать очень многое. Эти вещи отмечаешь довольно ес­тественно с каждым пациентом, и почти так же естественно опреде­ляешь, какую важность им следует придавать. Только очень компульсивный аналитик захотел бы установить непоколебимо точное правило интерпретирования таких вещей или предписать каждую деталь кабинета аналитика. Общий принцип — сохранять физичес­кое устройство кабинета в целом неизменным во время лечения. Это. конечно, помогает ограничить искажающие влияния и вторжения».

Заслуживает упоминания и то, что сам Фрейд (Freud, 1913Ь; 133-134) говорил о предмете:

«…По поводу начала аналитического лечения нужно сказать о со­блюдении определенных церемоний, относящихся к позиции, в ко­торой проводится лечение. Я твердо держусь плана — требую, что­бы пациент лежал на диване, а аналитик сидел сзади, не видимый им. Эта расстановка имеет исторический смысл: это последний след гипнотического метода, из которого развился психоанализ; но по многим причинам он заслуживает, чтобы его сохранили. Первый мотив — личный, однако его, возможно, многие со мной разделяют. Я не смог бы вынести, если бы на меня глазели по восемь часов в день, а то и больше, потому что когда я слушаю, я отказываюсь от контро­ля над своими бессознательными мыслями. Поэтому я не хотел бы, чтобы выражение моего лица давало пациенту указания, которые он мог бы интерпретировать, или которые могли бы влиять на его сообщения. То, что пациента просят отказаться от такой позиции, обычно рассматривается им как трудность и вызывает возражения, особенно если скопофилия играет значительную роль в его неврозе. Однако, я настаиваю на такой мере, потому что ее цель и ее резуль­тат — изолировать все не заметные иначе влияния переноса на ас­социации пациента и четко очертить их, когда они проявятся в каче­стве сопротивления. Я знаю, что многие аналитики работают иначе, хотя и не знаю, какой мотив при этом главный: честолюбивое наме­рение работать в иной манере, или преимущества, которые они из этого извлекают».

Некоторые аналитики интерпретируют слова Фрейда так, что он силой вынуждал пациентов на первой же сессии лечь на кушет­ку. Они используют эти замечания для подтверждения жесткого взгляда на использование кушетки. На самом деле Фрейд довольно терпеливо ободрял пациента использовать кушетку и довольство­вался анализом сопротивлений его рекомендации. Мой собственный подход — ввести кушетку в лечение как можно раньше, но не ранее, чем это причиняет не более, чем умеренный дискомфорт. Иногда полезно поместить нервничающего пациента на кушетку ненадолго, для пробы и знакомства с ее использованием в дальнейшем. Вот по­добный пример.

Бизнесмен, сорока с небольшим лет, обратился за лечением с жалобой на страх ранним утром вкупе с чувством беспомощности и безнадежности. В минуты самого сильного отчаяния он повторял: «Хочу к маме». Много месяцев он сидел лицом ко мне. Ранее он был на лечении у многих других терапевтов и отказывался от кушетки в силу предыдущего опыта. Он говорил, что лежа на кушетке, он ис­пытывает тревогу. Он опять сказал о своей тревоге, когда я еще раз предложил рассмотреть возможность использования кушетки. Он заговорил о том, что ему трудно чувствовать, что он чувствует, и я сказал, что он смог бы уловить свои чувства, лежа на кушетке. В ответ на его упоминание о своих предчувствиях я сказал, что он мог бы полежать на кушетке, пока ему не станет неприятно, а затем снова сесть. Он согласился и пошел на кушетку. Через пару минут он почувствовал тревогу, задышал с трудом, и его тело стало напря­гаться. Всего он оставался на кушетке около десяти минут, поднялся, и после этого сразу почувствовал себя лучше. Тем не менее, это дало мне возможность получить много впечатлений и создать ряд гипо­тез. Его это побудило исследовать резкий контраст чувств до, во вре­мя и после пребывания на кушетке. Об этих чувствах он и продол­жал думать после сессии.

На следующей сессии он был в несколько лучшем настроении. Утром у него было несколько тревожных периодов, но они были ко­роче, и в целом он чувствовал себя лучше. Он объяснил, что понял, что жил и действовал по принципу, согласно которому он должен был ограничивать себя областью своей непосредственной деловой компетентности. На самом же деле, он интересовался многими дела­ми и понимал толк во многом. У его отца тоже было много способно­стей, но мать, из-за своих страхов, постоянно сдерживала отца. Я сказал ему, что он кажется мне человеком, которому нужно много чем заниматься, чтобы проявиться в полную силу. Он, казалось, был польщен этим замечанием и рассказал о ряде деловых предприя­тий, о которых он подумывал. Затем он упомянул, что часто чув­ствует, что сейчас спятит, если остается у себя на рабочем месте больше, чем на несколько часов. Почему это так, спросил он у меня. Я спросил его, не хочет ли он лечь на кушетку, чтобы исследовать этот вопрос. Он снова сказал о своих мрачных предчувствиях по поводу кушетки, но пошел и лег. И опять у него стало развиваться то же чувство дискомфорта, и он спросил меня, почему это происходит. Я стал подробно рассказывать ему о своих соображениях, что он, по-видимому, ограничивается своей колыбелькой и погремушкой, как маленький ребенок. Я напомнил ему некоторые из его многочислен­ных ссылок на мать, как на того, кто сдерживает, обескураживает или ограничивает его уверенность в себе. Он углубился в эту тему. Он рассказало своем чувстве, что он «распыляется», и своем страхе перед этим. Он стал вспоминать многие обстоятельства своего дет­ства и младенчества. Пока он все это говорил, лежа на кушетке, зат­рудненность его дыхания стала проходить, тело стало расслаблять­ся, тревога стала спадать. Он нашел, что это очень полезный опыт, смог далее использовать кушетку и был в том заинтересован. Дол­гое время у него сохранялись изначальные симптомы, связанные с лежанием на кушетке, но уже не в такой степени. Мы смогли ис­пользовать эти чувства, чтобы достичь дальнейшего понимания его проблем.

 

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *