Стратегии анализа характера. Тяжелые личностные расстройства. Отто Ф. Кернберг

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Степень тяжести патологии характера не является достаточно очевидным критерием, чтобы на основании его можно было ре­шить, нужно ли начинать интерпретацию защит характера сразу или позже. Предложение Фенихеля (1941) исследовать защиты харак­тера в соответствии с главными темами данной точки аналитичес­кой ситуации — разумный подход, позволяющий на практике ре­шить вопрос, когда нужно анализировать сопротивление характера. Фенихель считал, что сначала надо работать с привычными и по­стоянными защитами характера, чтобы “освободить личность от ригидности”; прочими же сопротивлениями характера заниматься по мере того, как они становятся сопротивлениями переноса. Но для этого надо сначала понять, имеем ли мы дело с защитой ха­рактера и, если это так, является ли она основной — с экономи­ческой точки зрения — на данный момент.

Фенихель предлагает работать “с наиболее важными текущими конфликтами инстинктов. Это — наиболее важные конфликты на данный момент” (1941). Я полагаю, что на важность конфликтов указывает интенсивность аффекта в представленном материале. Поскольку влечения (независимо от того, действуют ли они в кон­фликте на стороне защиты или на стороны импульса) проявляют­ся как заряженные эмоциями интернализованные объектные отно­шения, доминирующее в отношении аффекта объектное отношение представляет в аналитической ситуации и доминирующий в эконо­мическом смысле конфликт инстинкта. Но то, что доминирует в аффективном плане, не то же самое, что преобладает на сознательном уровне или на уровне поверхностных проявлений. Как гово­рит Фенихель, “мы должны действовать там, где находится аффект в данный момент; надо добавить, что сам пациент об этом не зна­ет, поэтому сначала нам надо поискать место сосредоточения аф­фекта” (1941).

Я думаю, что надо исследовать содержание свободных ассо­циаций, основной характер взаимодействия пациента и анали­тика в их взаимоотношениях, включая сюда и невербальные реак­ции пациента во время сеанса, и общее отношение пациента к психоаналитической ситуации в течение нескольких месяцев или даже лет. На основании этих данных можно понять, вторгаются ли патологические черты характера в перенос, в результате чего про­исходит смешение сопротивления переноса и сопротивления харак­тера, а также оценить, стали ли эти формы сопротивления харак­тера основными в аффективном плане. На основании всего этого можно понять, на чем в первую очередь стоит сконцентрировать наши психоаналитические интерпретации.

Когда нас удовлетворяют свободные ассоциации пациента, когда сопротивление, возникающее в контексте исследования ограничен­ности свободных ассоциаций, можно проинтерпретировать, — независимо от того, связано оно напрямую с переносом или нет, — когда пациент все лучше осознает свою внутреннюю психическую жизнь и эмоциональную сторону взаимоотношений с аналитиком, тогда можно отложить интерпретацию невербального поведения на сеансе до тех пор, пока оно не войдет естественным образом в темы свободных ассоциаций и в перенос.

Встречаются клинические ситуации, когда во время сеансов мы видим яркие проявления невербального поведения, при этом аф­фект и объектные отношения, выражающиеся в невербальном поведении, совпадают с вербальным материалом или его дополняют. Когда есть созвучие невербального и вербального материала, пони­мание смысла в переносе как первого, так и второго, способствует углубленному пониманию обоих. Другими словами, когда и вер­бальный, и невербальный материал указывают на природу основной аффективной темы в содержании сеанса, следует воспользоваться экономическим принципом интерпретации, то есть работать в той точке, где находится наиболее важный на данный момент конфликт инстинкта (Fenichel, 1941). Обычно тот же материал можно понять и с другой точки зрения — с точки зрения динамического принци­па, то есть как конфликт импульса и защиты. Тогда можно принять решение, какой аспект защиты надо исследовать, прежде чем пе­рейти к импульсу конфликта. Кроме того, соответствие поведения, содержания и доминирующего аффекта на сеансе обычно означает, что задействованная тут “единица” объектных отношений является основной также и в переносе. Прояснение динамической структу­ры импульса и защиты имеет также топографический аспект, что позволяет двигаться в интерпретации от поверхности к глубине, от сознательного к бессознательному. Обычно соответствие вербально­го и невербального общения встречается у пациентов с трехчастной интрапсихической структурой, при этом конфликты чаще бывают межсистемными. Поэтому можно также выяснить, какой системе — Эго, Супер-Эго или Ид — соответствует основная организация защиты и какая система связана с импульсом. Таким образом, к ин­терпретации можно применить и структурные критерии.

Однако встречаются другие клинические ситуации, в которых проявления конфликтов в вербальном содержании не совпадают с материалом взаимодействия или противоречат ему. Сильные аффек­ты в вербальном содержании при остром или хроническом эмоци­ональном взаимодействии, в котором проявляется “замороженный” характер пациента, странным образом не соответствуют одно дру­гому, поэтому встает вопрос, какой же материал на самом деле является основным. При таких обстоятельствах критерии, описан­ные ниже, помогают принять решение о том, чем следует в пер­вую очередь заняться и какой выбрать подход.

Прежде всего стоит подумать о том, удовлетворяют ли нас сво­бодные ассоциации пациента или же он сознательно подавляет что-то значимое. Тогда мы обращаем главное внимание на мотивы сознательного подавления материала и на соответствующий им вид переноса. Понимание трансферентного смысла мотивов, по кото­рым пациент ограничивает полноту свободных ассоциаций, дает ответ на вопрос, что доминирует в аффективном плане на сеансе и что первично в этом смысле: вербальное содержание или невербаль­ное поведение пациента.

Если процесс свободных ассоциаций у пациента протекает удов­летворительно, то вопрос о преобладающем типе переноса иссле­довать легче и аналитик может понять, что является ведущим; вербальный материал или установки пациента. Я считаю, что, когда в психоаналитической ситуации проявляются одновременно две параллельные “единицы” объектных отношений (одна в поведении, другая — в вербальном содержании), интерпретировать надо в первую очередь ту из них, которая преобладает как в переносе, так и в аффекте. Если же одна из них доминирует в аффекте, а другая — в переносе, надо отдать приоритет первой (применение “экономического” принципа). Я хочу подчеркнуть, что все — связанные с импульсом или защитой, с вербальными или невербальными проявлениями, с Я- или объект-репрезентациями — аспекты материала обладают аффективными компонентами, так что “доминирует в аффективном плане” не значит просто, что в материале проявляется конкретная эмоция, или что он доминирует в сознании, или же что он связан либо с защитой, либо с импульсом. Важно, что это основной аффект во всей ситуации в данный момент, а не то, что он доступен сознанию. Истерический скандал, например, может быть защитой от другого доминирующего на данный момент аффекта в ситуации переноса.

Подход, который я предлагаю, отличается от подхода Вильгельма Райха (Reich, 1933), полагавшего, что всегда надо в первую очередь интерпретировать сопротивления переноса, укорененные в характе­ре. Мой подход отличается и от утверждения Гилла (Gill, 1980, 1982) о том, что в интерпретации приоритет всегда принадлежит переносу; временами эмоции сильнее проявляются вне переноса или в отношении пациента к своему прошлому. Тот факт, что у любо­го аналитического материала есть трансферентный компонент, не означает, что материал переноса автоматически является домини­рующим. Иногда тема, которая много часов подряд доминировала в переносе — например, хроническое разочарование пациента, который “ничего не получает от аналитика”, — внезапно перемеща­ется на третье лицо. Таким образом, доминирующий аффект и перенос все еще согласуются между собой, хотя перенос — времен­но — перемещен (что может способствовать его интерпретации).

Кроме того, бывают моменты, когда происходит быстрое пере­ключение с одного типа переноса на другой, осложняющее задачу исследования противоречий между вербальным и невербальным общением; в таких ситуациях аналитик может ждать, что произой­дет кристаллизация вокруг одной из многих эмоционально значимых тем, и это позволяет ему понять, что в сфере аффектов (и, следовательно, с “экономической” точки зрения) является ведущим. С моей точки зрения, установка типа “подождем и увидим” в такой ситуации предпочтительнее, чем чисто топографический подход, согласно которому аналитик должен направить свое внимание на то, что лежит ближе всего к сознанию. В материале не бывает одной единственной “поверхности”. Существуют различные поверхности, и чтобы выбрать место, откуда можно проникнуть с поверхности в глубину (топографический критерий), надо знать, что на данный момент доминирует во всей ситуации в целом. Очевидно, что, когда в аналитической ситуации пациенту можно помочь осознать появляющиеся одновременно и в значительной степени не связан­ные между собой эмоции, исследование его ассоциаций, относя­щихся к данному наблюдению, само по себе освещает задействован­ные тут темы.

В периоды, когда сопротивление особенно активно, наиболее важный материал может быть относительно далек от сознания (осо­бенно при структуре личности, использующей механизмы вытеснения). Хотя я и согласен с утверждением, что, найдя самый важный материал, надо исследовать его защитный аспект (и соответствую­щие сознательные или предсознательные конфигурации, с ним свя­занные), доступность материала сознанию сама по себе не являет­ся признаком того, что данная тема — основная.

У меня вызывает сомнение общая тенденция психоаналитиков двигаться от поверхности к глубине, от сознательного материала к бессознательному, не обращая внимания на то, что является основ­ным с экономической точки зрения. Тем не менее преждевремен­ное стремление дать генетическую интерпретацию бессознательных фантазий, проявляющихся в фиксации объектных отношений на уровне характера в переносе, также заслуживает скептического от­ношения. Работа с поверхностными проявлениями сопротивления столь же сомнительна, как и желание открыть “глубинный уровень” какого-то конфликта, где “глубинный” означает “ранний” с гене­тической точки зрения. Я полагаю, что глубина интерпретации должна означать то, что аналитик обращает внимание на бессозна­тельные конфликты, преобладающие на данном сеансе, на бессоз­нательные аспекты переноса здесь-и-теперь. (Но рано или поздно необходимо установить взаимоотношения между “здесь-и-теперь” и “там-и-тогда”!)

Когда существуют противоречия между вербальным и невербаль­ным общением, когда, казалось бы, свободные ассоциации про­ходят удовлетворительно, но нет подлинного углубления в матери­але, и когда, кроме всего прочего, есть признаки тупиковой ситуации в развитии переноса, — тогда нужно, как я считаю, от­дать явное предпочтение анализу объектных отношений, которые задействованы в установках пациента, а не вербальному материа­лу. То же самое “правило” можно приложить к пациенту, который либо постоянно отыгрывает вовне или же от которого мы ожидаем такого поведения. Предпочтение невербальным коммуникациям можно отдать и в тех случаях, когда эмоции размыты, когда меха­низмы расщепления, приводящие к фрагментации аффектов, уси­ливаются и становятся основными сопротивлениями переноса, что бывает, например, у пациентов с выраженным шизоидным рас­стройством личности.

Я бы также предпочел интерпретировать поведение, а не про­тиворечащее ему вербальное общение, тех пациентов, которые по своей природе склонны “проживать вовне”, пациентов, свободные ассоциации которых остаются поверхностными, или же тех, у ко­торых нет разумной установки на сотрудничество. Во всех этих слу­чаях мнение Райха о том, что надо проинтерпретировать эти установки, прежде чем переходить к вербальному содержанию, как и принципы последовательного перехода в интерпретации от “повер­хности” к “глубине” и от “защиты” к “содержанию”, — остаются в силе. Подобным образом в тяжелых случаях пограничной патоло­гии характера, когда мощное отыгрывание вовне окрашивает на­чальную стадию терапии, также требуется ранняя интерпретация трансферентного смысла патологических черт характера.

Другими словами, когда свободные ассоциации “вязнут” при бурной активизации патологических форм поведения — в ситуации анализа или же во внешней жизни пациента, — показано аналити­ческое исследование этого поведения и прояснение его отношения к переносу. Или, выражаясь иначе, можно сказать, что с экономи­ческой точки зрения противоречия между вербальным и невербаль­ным поведением требуют интерпретирующего подхода к цельной картине, созданной этими противоречиями. Поэтому на практике анализ сопротивления характера в переносе надо начинать рано.

В других случаях серьезные искажения в отношении к психоана­литическому сеттингу становятся заметны нескоро. В клинической иллюстрации, приведенной выше, после периода прогресса на третьем году анализа терапевтический тупик выявил патологию отношения пациента к интерпретациям и к аналитику (продукт тай­ного компромисса между завистливой идеализацией и обесценива­нием). В других случаях, подобных тем, которые приводит Райх, пациент выдает свободные ассоциации, содержащие много инфор­мации о прошлом и настоящем. При этом пациент гибко перехо­дит от эмоций к интеллектуальному пониманию, от фантазии к реальности, от переноса к своей внешней жизни и так далее. Та­ким образом, внешне мы видим как бы описанный Ференци (Ferenczi, 1919) и Гловером (Glover, 1955) процесс “оптимальных свободных ассоциаций”, но при этом не происходит реального уг­лубления взаимоотношений переноса или не появляется какое бы то ни было невербальное поведение во время сеанса, которые бы способствовало исследованию переноса.

В этих случаях опять же, как правило, бывает искажено само тотальное отношение к аналитику, и надо распознать данное ис­кажение, особенно тогда, когда оно влияет на отношение пациента к интерпретациям аналитика. Тут интерпретация патологических черт характера совпадает с интерпретацией отношения пациента к интерпретирующему аналитику. В состоянии тупика именно этим темам надо отдавать предпочтение. Иначе такие пациенты могут достичь поверхностного “понимания” психоаналитических теорий, используя их как защитное сопротивление от полноценного пони­мания своих бессознательных внутренних конфликтов, что ограни­чивает терапевтический эффект.

При таких обстоятельствах важно прояснить бессознательные аспекты взаимодействия пациента и аналитика здесь-и-теперь, это является важнейшим шагом к полному пониманию объектного отношения, которое выражается в поведении пациента, при этом не стоит спешить с генетической реконструкцией. Не надо думать, что интервенция, касающаяся здесь-и-теперь, есть нечто отрезанное, диссоциированное от аспектов “там-и-тогда”. Но исследование связи с прошлым стоит отложить до того момента, пока не будут полностью изучены бессознательные аспекты переноса. Пациенту часто легче принять интерпретацию переноса в том случае, когда есть предположительная связь между его отношением к аналитику и детством; поэтому не надо откладывать генетическую реконструк­цию на заключительный этап анализа. Но я хочу подчеркнуть, что сначала нужно прояснить неведомое в настоящем; этот шаг часто пропускают при работе с пациентами, страдающими тяжелой па­тологией характера.

Когда аналитик показывает пациенту бессознательную фантазию на основе конкретного объектного отношения, отыгрываемую в хроническом невербальном поведении во время сеанса, это психо­аналитическая конструкция. За ней должна следовать генетическая реконструкция, но лишь после того, как ассоциации пациента постепенно преобразуют эту конструкцию в соответствующее объек­тное отношение прошлого, что сопровождается появлением новой информации относительно прошлого и естественной реорганизаци­ей новой и старой информации относительно этой области. Для того чтобы воссоздать настоящую генетическую последовательность на основании вновь найденного материала, аналитик должен активно организовывать и реорганизовывать эти генетические структурные единицы бессознательных конфликтов пациента (Blum, 1980).

В ситуации тупика исследование аналитиком своих собственных эмоциональных реакций, относящихся к пациенту, может быть необычайно важным для диагностики как искажений хронического контрпереноса (более тотального, хотя и менее резкого, чем острый контрперенос), так и незаметных, но мощных форм отыг­рывания переноса вовне, которые иначе можно не различить. В этом смысле анализ своих эмоциональных реакций аналитиком есть “запасной” подход, который можно использовать в тех случаях, когда основной подход — непосредственное исследование перено­са — недостаточно эффективен (Heimann, 1960; Kernberg, 1975).

В анализе скрытых и часто совершенно неосознанных пациентом форм “обмена ролями” с аналитиком важнейшее место занимает изучение сиюминутных эмоциональных реакций, возникающих у аналитика по отношению к пациенту. С помощью такого анализа можно также отличить реакции контрпереноса в узком смысле слова (активизацию бессознательных конфликтов аналитика в ответ на перенос пациента) от общей эмоциональной реакции аналитика на пациента. Мы знаем, что два этих типа реакций дополняют друг друга. Такое разграничение позволяет аналитику с большей легко­стью исследовать моментальные изменения в его эмоциональных реакциях и фантазиях, касающихся установок пациента в данный момент, и его привычных установок; таким образом обогащается понимание вербального содержания общения пациента. Нужно ли особо подчеркивать, что, когда аналитик использует свои собствен­ные эмоциональные реакции на пациента, это никоим образом не значит, что он ими делится с пациентом?

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 4 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *