Современный психоанализ и перспективы развития отечественной психотерапии Федоров Я.О

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Федоров Ян Олегович, канд.мед.наук, зав. дневным стационаром №1 СПб ГБУЗ ГПНС7, зав. кафедры Медицинской пропедевтики Восточно-Европейского Института Психоанализа, Санкт-Петербург

Актуальность проблемы практического внедрения психотерапевтической помощи в психиатрическую службу обусловлена минимум тремя векторами причин. Во-первых, это нормативные акты, регламентирующие работу психиатрических учреждений. Известный приказ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» от 17.05.2012 N 566н прямо указывает на удельный вес психореабилитации – девять из 29 подразделений с ней напрямую связаны. Во-вторых, современный пациент заинтересован в улучшении качества жизни и своих отношений в семье и социуме, чего невозможно достичь одной психофармакологией. Конечно, купирование актуальных симптомов остается важной задачей психиатрической помощи, однако если у врача есть время на неспешную беседу, то нетрудно обнаружить, что социальные аспекты интересуют пациента больше психопатологических. И, в-третьих, сами специалисты заинтересованы в работающих концепциях, понятных теориях и эффективных техниках. Вопрос только в том, что таких подходов не так уж и много, как и образовательных учреждений, где можно получить хороший профессиональный тренинг.

Одним из таких подходов, по мнению автора, является современный психоанализ Хаймона Спотница [2]. Правда слово «современный» не совсем точно отражает хронологическую суть, т.к. этой теории уже около 70 лет. Чтобы избежать терминологической путаницы, которая нередко сопровождает психоанализ (обычно не по вине сторонников Фрейда), позволю определить некоторые основополагающие моменты. Когда говорят о психоанализе, то довольно часто делают акцент на бессознательном, на сексуальности в раннем возрасте, инсайте и других не самых важных аспектах. Однако из поля зрения выпадают два важнейших элемента, что отличает психоанализ от всех других направлений психотерапии: перенос и сопротивление.

Перенос можно определить, как процесс, обычно бессознательный, приписывания личности аналитика образов из детства пациента. Фиксация на образах раннего детства связана с травматическим опытом эдипального периода (3-5 лет), который является необходимым этапом развития объектных отношений. Если период раннего развития прошел успешно, то пациент транслирует на аналитика образы четко выделенных объектов, конкретных людей из детства. Такой перенос мы называем объектным, а такого пациента – эдипальным. Если младенец столкнулся с фрустрациями и травмами первых трех жизни, то произойдет фиксация на этом периоде. Вероятность развития психических нарушений в будущем у таких детей будет выше. Образы окружающих людей этого времени будут фрагментированными и нечеткими, т.к. эмоционально-когнитивная сфера еще не созрела. Именно эти образы пациент будет переносить на аналитика. Такой перенос называется нарциссическим, а пациент – доэдипальным.

Под сопротивлением в узком смысле понимаются процессы, не дающие пациенту продуцировать материал из бессознательного [8]. Сопротивление связано с защитными механизмами эго, которые активизируются в процессе психоанализа. Вначале психоаналитики относились к сопротивлению как к некоторой помехе, которая не позволяет пациенту свободно ассоциировать. Позднее, под сопротивлением стала признаваться коммуникативная функция, показывающая особенности взаимодействия пациента с объектами, в том числе в доэдипальный период. В широком смысле, сопротивление – это тенденция противостоять благоприятным изменениям в терапии как внутри пациента, так и вне его, то есть все препятствия на пути к личностному созреванию [9].

Почему классический психоанализ хорошо работает с эдипальными пациентами, или другими словами с довольно здоровыми людьми с невротическим уровнем расстройств, и плохо работает с доэдипальными пациентами с пограничным и психотическим уровнем нарушений? Ответ на этот вопрос, как и многое в психоанализе, лежит в плоскости переноса и сопротивления.

Итак, «невротик» пришел к аналитику. У пациента есть определенный круг симптомов (в широком смысле – психических, соматических, социальных), от которых от страдает и от которых хочет избавиться. Пациент заинтересован в работе с аналитиком, как правило, выбирает себе специалиста по позитивным отзывам, да и о сути метода он нередко осведомлен. То есть «невротик» приходит в анализ с уже довольно большой мотивацией и позитивным отношением к специалисту. Такое отношение к психоаналитику называется положительным переносом. Аналитик использует основные техники классического психоанализа – свободные ассоциации и интерпретацию. Пациент использует привычные механизмы защит (в анализе они принимают форму сопротивлений), чтобы избежать эмоционально неприятных переживаний в ходе осознавания внутренних конфликтов. Сопротивления преодолеваются за счет интерпретаций, раскрывающих бессознательный смысл симптомов. Имея положительный перенос на аналитика, пациент склонен доверять интерпретациям. Фрейд прямо указывал, что они имеют суггестивный механизм действия – для этого и необходим позитивный перенос. Если интерпретация особенно удачная, то она может сопровождаться эмоциональной реакцией и ощущением озарения, постижения механизма симптома. Тогда мы говорим об инсайте, после которого симптом не обязательно исчезает, обычно требуется его «проработка». Тем не менее пациент чувствует, что его понимают и помогают ему преодолеть проблемы, что еще больше укрепляет позитивный перенос, а значит и эффективность интерпретации. Невротик начинает осознавать бессознательные силы, приводящие к симптомам. Внутренние конфликты разрешаются, выраженность симптомов уменьшается. Нередко возникают новые симптомы или какие-то стороны прежней жизни начинают признаваться таковыми. Продолжение анализа помогает справляться и с ними, до того момента пока оба участника аналитического процесса не придут к выводу, что пора остановиться. Здесь мы подходим к сложному вопросу о длительности анализа. Учитывая слова классика клинического психоанализа Отто Фенхеля «… любой психоанализ – это психоанализ характера. Ведь все симптомы представляют собой результат специфических эго-отношений, формирующихся в период детских конфликтов и проявляющихся в психоанализе в форме сопротивления» [5], такая терапия подразумевает долгосрочность, хотя может быть и краткосрочной при выполнении специфических задач.

Теперь обратимся к доэдипальному пациенту, например, к его самой яркой форме – пациенту шизофренического спектра. Такой пациент не заинтересован в терапии, даже если он говорит о желании «вылечиться», то хочет это сделать без всяких усилий. Аналитический процесс представляется ему чем-то неизвестным и пугающим. Поэтому к новому объекту своей жизни (аналитику) он будет относиться с недоверием и злостью. Перенос будет иметь негативный характер, то есть будут преобладать негативные чувства: от скрываемого раздражения до неистовой ярости. Сопротивление будет сильным и направленным на сознательное или бессознательное разрушение терапевтических отношений. Поэтому первое время (особенно первый год), терапия всегда будет под угрозой. Невозможность вербализовывать, а нередко и понимать собственные чувства, низкая способность к сотрудничеству, страх перед собственными разрушительными силами – общая характеристика ранних психологических защит, которые есть в распоряжении пациента. Поэтому привычные способы управления аналитическим процессом (свободные ассоциации и интерпретация) не будут работать. Пациент нередко вообще не способен к коммуникации, ни говоря уже о том, чтобы «говорить обо всем». Интерпретации не будут действенным орудием преодоления сопротивлений, так как в нарциссическом переносе пациент будет воспроизводить отношения первых лет жизни, когда вербальное взаимодействие еще неэффективно.

Именно поэтому Хаймоном Спотницем для взаимодействия с доэдипальным пациентом был разработан специальный подход, позволяющий вовлечь и удержать пациента в терапевтических отношениях. Техники основаны на принципе экономии коммуникации, не перегружающих и не пугающих пациента. Также используется эмоциональное взаимодействие за счёт техник присоединения и отзеркаливания для укрепления действующих ранних защит. Да, эти защиты плохо работают в понимании психиатра и нередко проявляются психопатологическим феноменом. Например, защита искажает восприятие внешнего мира, но зато удерживает слабое эго от переполнения невыносимыми деструктивными импульсами и переживаниями: «мне так плохо не потому что я сам плохой, а потому что плохие люди меня преследуют и мучают меня телепатически». Не конфронтация, а признание аналитиком ранних защит помогает поддержать хрупкое эго, когда психотерапевт отвечает – «да, в современном мире, мы все под прицелом видеокамер и современное оборудование обладает огромными возможностями» (техника присоединения).  Это помогает установить контакт с пациентом («хоть кто-то меня понимает!») и развить нарциссический перенос, который является большим испытанием для самого аналитика, т.к. сопряжен с собственными трудными чувствами (явление контрпереноса). Также, нарциссический перенос — это попытка пациента воссоздать в пределах кабинета раннюю драматическую историю. Но теперь это и возможность ее пережить благоприятным способом и «дорастить» остановленное в развитии эго. Если говорить о тактике преодоления сопротивления, то сначала аналитик помогает пациенту говорить хотя бы о чем-нибудь, потом на интересующее пациента темы, постепенно расширяя границы вербализуемого. По мере прогресса терапии, преодоления сопротивлений и перестройки типичных защит, доэдипальный пациент все больше становится похож на невротика, появляется доверие к специалисту, перенос постепенно становится объектным и позитивным. Через несколько лет психоанализ приобретает классические формы со свободными ассоциациями и интерпретациями. Именно поэтому современный психоанализ немыслим без классического психоаналитического тренинга.

Такая стратегия работы с пациентом способна не только «психологически излечить» доэдипального пациента, но и помогает в рутинной практике психиатра [4]. На примере нашей команды, главным образом специалистов дневного стационара №1 и психологов амбулаторной службы СПб ГБУЗ ГПНДС7, при поддержке Восточно-Европейского Института Психоанализа и лично ректора проф. М.М. Решетникова, удалось «привить» психоаналитические подходы к реабилитации пациентов нашего учреждения. Справедливости ради стоит отметить, что эта «селекция» была и остается довольно непростым мероприятием. По нашему мнению, подход Спотница высокоэффективен, в том числе в «психологическом лечении» шизофренических пациентов. Наши скромные исследования, основанные на «голом энтузиазме», вполне оптимистичны [6, 3, 7]. И конечно, решение задачи эффективной терапии психиатрического пациента лежит в комплексном подходе, сочетающем взвешенную психофармакологию и различные методы психореабилитации. Здесь мы не фиксированы на одном психоанализе, хотя он очень нам близок. У нас, психотерапевтов и психологов, есть общая для всех проблема поиска эффективных инструментов работы с психиатрическими пациентами. Это не простая задача, особенно учитывая, что к психотерапии коллеги-психиатры нередко относятся весьма настороженно, как и современное академическое образование.  Во-многом проблема заключается в том, что трудно и страшно заходить в психиатрическое поле, в том числе из-за недоверия коллег. Это недоверие часто выражается в ситуации, когда пациенту на фоне работы с психотерапевтом становится хуже – «психотерапевт виноват, полез куда не надо, поступил непрофессионально». Хотя ситуация негативной терапевтической реакции, имеет много механизмов. В противоположной ситуации, если пациент улучшается в ходе терапии, мы слышим – «это случайность, отсроченное/кумулятивное действие препаратов или «удачно» сложившиеся циркадные ритмы», но только не «психологическое лечение». Опасения, по крайней мере молодых аналитиков (что автор наблюдает как преподаватель и супервизор), перед работой с доэдипальными пациентами во многом обусловлено невозможностью получить позитивную оценку собственной работы от опытных коллег и критикой со стороны официальной медицины.

Справедливости ради надо отметить, что картина становится более оптимистичной, т.к. все больше психиатров заинтересованы в психотерапевтическом образовании. Это заметно на примере преподавания психоанализа – все больше врачей становится слушателями соответствующих ВУЗов и центров. Многих интересует не только теория, но «психотерапия изнутри». Проводя исследование толерантности у специалистов помогающих специальностей, оказалось, что в первичном звене, в обычных психиатрических стационарах и диспансерах Санкт-Петербурга и Екатеринбурга около половины психиатров получали личную терапию, а у десятой части она длилась более трех лет [1]. Личная терапия является необходимым элементом психоаналитического тренинга, но в данном случае была больше обусловлена собственными запросами коллег.

Как же развить психотерапевтические подходы, которые смогут помогать нашим психиатрическим пациентам? Вряд ли некая компетентная инстанция, типа рабочей группы Минздрава скажет, как правильно «психологически лечить» психиатрического пациента и предложит подходящий «мануал» (руководство пользователя). Для этого достаточно вспомнить упомянутый приказ №566н, где в качестве стандарта оснащения психотерапевтического отделения половина необходимого оборудования уже была в кармане практически каждого врача в 2012 году и называлась смартфоном (приложение №33: п.2. «секундомер»; п.4 «комплекс устройств, предназначенных для записи и воспроизведения аудиосигнала…»; п.5 «диктофон»; п.7 «телевидеокомплекс с возможностью воспроизведения и записи видеоизображений …»). К этому документу с его неопределенностью может быть много претензий, но неопределенность как раз положительная сторона приказа – она дает большую возможность для свободы практиков.  И здесь уже многое зависит от администрации лечебного учреждения. Обладает ли руководитель достаточной смелость? Сможет ли он стимулировать творчество подчинённых или по крайней мере не мешать ему? Если специалистам интересно работать и профессионально расти, а еще лучше если они располагают эффективным подходом, то и администрация получает дополнительную уверенность и уважение к работе подчиненных. Это непростой процесс взаимоотношений психотерапевтического коллектива и начальства. У нашей команды он занял десятилетие, но в итоге мы получили признание и поддержку.

Возникает вопрос, а что могло бы стимулировать психотерапевтическое творчество в широком масштабе? Ответ видится в создании «малых инициативных групп» (МИГ), работающих как в рамках государственных учреждений, так и в частной практике. Эти группы должны иметь характеристики команд: способность к сотрудничеству, право для каждого члена команды сказать и быть услышанным, потребность коллег понимать друг друга и открыто обмениваться мнениями. Чем больше будет таких МИГов – тем больше будет стимулироваться клиническое творчество и вероятность внедрения эффективных подходов. В период, когда лекарств не хватает (это тоже можно считать преимуществом на данном этапе) психотерапия имеет хорошие шансы занять достойное место в реабилитации психиатрического пациента. К слову сказать, в США, откуда мы удачно экспортировали наш опыт современного психоанализа, тотальная и доступная психофармакология, а также щедрые инвестиции в социальную сферу, не позволили привиться идеям Спотница в психиатрической службе. Его последователи сделались немногочисленными «маргиналами», их около 10% членов Американской Психоаналитической Ассоциации (APsaA), проживающих, главным образом, в Нью-Йорке. В продвижении идеи МИГов могут помогать профессиональные организации, такие как Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), например. Если клинически ориентированные профессионалы разных направлений будут объединяться, то это может стать мощным фактором для продвижения прогрессивных подходов. Мы смогли в этом убедиться в 2013-2014 гг., когда при содействии зав. кафедры психотерапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова проф. С.М. Бабина был организован регулярный обмен мнениями среди специалистов, работающих в психиатрических диспансерах, стационарах, специализированных обучающих центрах Санкт-Петербурга.

Эту идею (МИГов) нельзя назвать новой, здесь хочется обратится к Истории с большой буквы. Тем более, что некоторые параллели с сегодняшним временем очевидны. На ум приходит имя русского инженера и предпринимателя Николая Ивановича Путилова (1920-18.04.1880). Начавшаяся в 1854 году война России с коалицией европейских держав (кстати, называемая Крымской), привела к нападению вражеского флота на все российские порты. В мае 1954 года англо-французский флот блокировал Санкт-Петербург. В этих условиях чиновник морского ведомства Н. И. Путилов обратился к начальству с предложением создать флотилию канонерок, способных действовать в условиях мелководья Финского залива. Почти полгода рапорт ходил по инстанциям, пока, командующий флотом Великий князь Константин Николаевич не счел предложение стоящим. Путилову было поручено любой ценой к началу кампании 1855 года собрать 15 винтовых паровых лодок. За полгода выполнить эту задачу казалось невозможно, т.к. все паровые машины и запчасти к ним закупались в Англии. Путилов в течении декабря составил чертежи агрегатов и разместил заказы как на заводах, так и в кустарных мастерских. Всего Николай Иванович привлек к выполнению государственного заказа два десятка производств. К концу февраля начали собирать агрегаты паровых машин и к 15 марта первая канонерка была готова. А уже в мае 1855 года 32 вооруженные канонерки, каждая с паровой машиной в 80 сил, стояли в Кронштадте. Когда командующий флотом союзников вице-адмирал Ричард Дондас получил приказ взять Кронштадт, первая же встреча с путиловской флотилией заставила изменить решение. Канонерка «Шалун» выпустила в борт английского фрегата пару ядер и стремительно исчезла. Французский адмирал Пэно доложил в Париж, что паровые канонерки совершенно изменили положение его флота и в ноябре 1855 года англо-французская эскадра отступила.

Если проводить аналогию, то мы могли бы задействовать «отечественные мощности» в виде упомянутых МИГов для разработки и внедрения различных форм реабилитации психиатрических пациентов. В многообразии видится эффективность – пациенты и специалисты сами выберут то, что эффективно и с чем удобно работать. Здесь опять же многое зависит от позиции руководства на разных уровнях, и его желания стимулировать (или, что реальнее, не ограничивать) творчество подчиненных, а также от возможности обмена информацией между МИГами. «Отечественные мощности» — это наш психотерапевтический вклад в широко обсуждаемые импортозамещение. Но с другой стороны нельзя впадать в крайность и стараться все сделать обязательно своими силами. Если велосипед уже где-то существует – проще взять его чертежи, чем изобретать заново. Надо поберечь силы для адаптации к нашим условиям! Если же говорить про эмбарго, которое коснулось высоких технологий и которое, тормозит развитие наукоемких сфер нашей экономики, то в плане образования – всё открыто. За последние пару лет политического ухудшения отношений с Западом – нашей профессиональной сферы это никак не коснулось, и мы также легко получаем «психоаналитические технологии». Единственное серьезное препятствие – удорожание вдвое услуг иностранных специалистов из-за падения национальной валюты. Правда и из этого тоже можно извлечь некоторую пользу – поиск наиболее эффективных специалистов и оптимизация накладных расходов при организации семинаров.

В заключении хотелось бы подчеркнуть, что психоанализ имеет не только отличный от психиатрии понятийный аппарат, но и другой подход, если угодно мировоззрение. И конечно, это является известной проблемой взаимопонимания с психиатрами. Психоаналитические воззрения принципиально ближе к педагогике, чем к медицине. Нарушения рассматриваются скорее, как отклонения от нормального развития или его задержка. Симптомы в широком смысле – многоуровневый каскад защитных реакций от невыносимых переживаний. Если пациента переобучить (главным образом эмоционально), то его развитие восстановится. С точки зрения «психотерапевтического» этиопатогенеза у нас есть работающие теории: как возникают и прогрессируют отклонения/задержки развития. Мы располагаем инструментами для управления этим процессом – сеттинг (все материальные стороны отношения аналитик-клиент), тактики преодоления сопротивления, работа с контрпереносом (как аналитику справляться с собственными тяжелыми чувствами) и т.д. Но главным инструментом остаётся сам аналитик – без него терапия невозможна. Если есть система постоянной профессиональной поддержки специалиста в рамках одного подхода (например, для многих аналитиков – это Российская ветка Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии) или разных подходов (как это начинает осуществляться в рамках РПА) – мы имеем реальную возможность для формирования «сильного» специалиста, который имеет надежную коллегиальную опору и открыт к творчеству. Профессиональная поддержка (сообщества, образовательные учреждения, тренинги и курсы повышения квалификации, супервизии и т.д.) одновременно являются основой профилактики профессионального выгорания, что выгодно отличает нашу профессию от остальных.

Литература

  1. Семенова Н.В., Федоров Я.О. Исследование толерантности у специалистов помогающих профессий в сфере психического здоровья // Вестник психотерапии, 2011, № 40 (45). – С.85-97)
  2. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники – СПб.: Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
  3. Федоров Я.О. Случай психотерапии шизофрении в условиях дневного стационара / Напечатано: Сборник докладов по материалам 8-го конгресса «Мост между Восточной и Западной психиатрией» 10-13 июня 2005г, Москва/Мост между Восточной и Западной психиатрией Vol. III, N 2, 2005 – С.56-73.
  4. Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике // Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101).
  5. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. М.: Академический Проект. 2005, с. 696
  6. Чистяков М.С. Некоторые признаки приближения группы с преэдипальными пациентами к невротической фазе. Материалы Конференции АГрА., СПб., 2000 г. psyinst.ru/library.php?part=article&id=1498
  7. Шиканова Е.А. Практические аспекты применения современного психоанализа в работе с психотическими пациентами [Электронный ресурс]. – URL: ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?p=1307
  8. Fenichel, O. The psychoanalytic theory of neurosis. 1945. New York.: W.W.Norton
  9. Menninger, K.A. Theory of psychoanalytic technique. 1958. New York.: Alfred Knopf.

НАПЕЧАТАНО:

Федоров Я.О. Современный психоанализ и перспективы развития отечественной психотерапии // Психотерапия и социальная работа в психиатрии. Выпуск III. Под ред. О.В. Лиманкина, С.М. Бабина. – СПб.: Издательство «Таро», 2016 – 260-267 с.

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 23 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *