Проблема классификации личностных расстройств.Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

141

Классификация личностных расстройств может быть проблема­тичной по многим причинам. К примеру, насколько сильными дол­жны быть нарушения, чтобы правомерно назвать их расстройством? Другая причина связана с терминологией: существует много терми­нов, таких как “невроз характера”, “невротический характер”, “расстройство характера”, “нарушение особенностей личности”, “нарушение стереотипов личности”, “личностное расстройство” [personality disorders] (такой термин употребляется в DSM-III). Выбор терминологии может основываться на теоретических пред­посылках, касающихся организации личности. Так, например, психодинамические концептуальные рамки, в отличие от бихевиористских, сильно влияют на то, как наблюдатель классифициру­ет или группирует патологические особенности личности.

В клинической психиатрической практике слова характер и личность взаимозаменяемы. В данном тексте я пользуюсь термином “личностные расстройства”, чтобы обозначать сочетание ненормальных или патологических черт характера, достигших достаточной силы, чтобы вызвать значимые расстройства интрапсихических или межличностных функций. Независимо от теоретических предпосы­лок психоанализа, сведения, полученные из прямого контакта с пациентами, дают, как я полагаю, самые достоверные клиничес­кие указания на то, как можно классифицировать личностные рас­стройства. Эта точка зрения теоретически соответствует критериям, выдвинутым Спитцером в предисловии к DSM-III:

“Каждый вид психического нарушения не является отдель­ной сферой с резко очерченными границами (прерывистость), отделяющими его от других психических нарушений или же от состояния, свободного от психических нарушений… Подход DSM-1II атеоретичен по отношению к этиологии или патофи­зиологическим процессам психического расстройства, кроме тех случаев, при которых эти аспекты четко установлены и потому входят в само определение расстройства.

… Данный подход можно назвать “описательным” в том смысле, что определение конкретного расстройства дается в виде описаний клинических особенностей этого расстройства. Эти особенности приводятся в качестве данных низшего поряд­ка, необходимых для описания характерных черт расстрой­ства… Для некоторых видов расстройств, в частности для лич­ностных расстройств, требуются данные более высокого порядка. Так, одним из критериев пограничных расстройств личности является “нарушение идентичности, проявляющее­ся в неопределенном отношении к некоторым темам, связан­ным с идентичностью, таким как Я-образ, половая идентич­ность, долговременные цели или выбор карьеры, формы дружбы, сфера ценностей и ощущение внутреннего долга”.

В другом месте введения перечисляются следующие цели DSM-III:

  • практическая ценность для принятия решений относительно лечения пациента и обращения с ним в разнообразных клинических ситуациях; надежность диагностических категорий;
  • приемлемость для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации; полезность для обучения профессионалов, работающих в сфере здравоохранения;
  • совместимость с классификацией ICD—9*, кроме тех случаев, когда расхождений избежать невозможно;
  • стремление избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо;
  • достижение консенсуса по вопросу о значении необходимых диагностических терминов, которые употребляются непосле­довательно, стремление отказаться от использования терминов, которые исчерпали свою ценность;
  • настоящая классификация принимает во внимание данные исследований, посвященных валидности диагностических категорий;
  • пригодность для использования в исследовательской литературе;
  • открытость во время развития DSM-III по отношению к критике со стороны клиницистов и исследователей”.

Как с клинической, так и с исследовательской точки зрения важ­но, чтобы сочетания патологических черт характера, описанные в любой классификации личностных расстройств, действительно со­ответствовали хорошо документированному клиническому опыту. Если бы критерии, на основании которых мы дифференцируем расстройства личности между собой, могли отражать показания к терапии и прогноз, различия между отдельными расстройствами, когда они существуют, приобрели бы большую важность. Класси­фикация, принимающая во внимание взаимоотношения между структурой личности и предрасположенностью к другим типам пси­хопатологии, усилила бы четкость описательных формулировок, независимо от различных теорий, объясняющих природу этих вза­имоотношений. И чем больше различных критериев сходится, подтверждая существование такого-то конкретного сочетания пато­логических черт характера, тем больше причин для того, чтобы данный тип личностных расстройств включить в классификацию. Это был бы совершенно атеоретичный подход (если в наше время в этом есть потребность).

Я серьезно сомневаюсь в ценности такой классификации лично­стных расстройств, основанной на одной, заранее предопределен­ной типологии, в которой сначала создается диаграмма свойств, а уже затем эта диаграмма заполняется потенциальными клинически­ми типами. Еще более серьезные сомнения вызывают у меня клас­сификации, четко соответствующие какой-либо одной модели пси­хопатологии, или более-менее “авторские”, ни на что не похожие системы классификации, не основанные на широком базисе кли­нической психиатрии. И, наконец, у меня вызывают сомнение классификации патологических черт характера, основанные на ка­кой-либо предпосылке, не имеющей отношения к клинической психиатрии, а также классификации, в которых различные типы личности в значительной мере пересекаются. Ниже я разберу клас­сификацию личностных расстройств в DSM-III в свете этих сообра­жений, уделяя особое внимание ее последовательности, клинической достоверности и тому, насколько она соответствует провозгла­шенным в DSM-III целям.

Сначала хочу заметить, что DSM-III игнорирует некоторые важ­ные и часто встречающиеся типы личностных расстройств, в част­ности истерическую и депрессивно-мазохистическую личность. В DSM-III утверждается, что расстройство личности по типу “сцени­ческая личность” (histrionic personality disorder) соответствует исте­рической личности, о чем упоминают Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980). Такое отождествление, как я полагаю, ошибоч­но — оно возникло в результате попытки слить воедино весь огром­ный спектр патологии характера от истерической личности в чистом виде до истероидной (Easser and Lesser, 1965), инфантильной (Kernberg, 1975) или личности “IV типа по Зетцелю” (Zetzel, 1968). Таким образом, эта классификация игнорирует важный вклад кли­ницистов, которые выделяют внутри данного спектра различные типы. Кроме того, DSM-III включило депрессивно-мазохистичес­кую личность в раздел “прочие специфические аффективные рас­стройства”, рядом с циклотимическим и дистимическим расстрой­ствами. “Дистимическое расстройство” есть новое название депрес­сивного невроза. DSM-III, упоминая циклотимическое и дистими­ческое расстройства, утверждает, что “другими терминами для их обозначения являются “циклотимическое и дистимическое рас­стройства личности”. С моей точки зрения, ошибочно смешивать депрессивный невроз и депрессивную личность и игнорировать ха­рактеристики истинной депрессивной личности. Можно также спо­рить о том, не соответствует ли новоиспеченный термин “уклоняю­щаяся личность” (avoidant personality disorder) депрессивной лично­сти, но достаточно очевидно, что это не так. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980) описывают “уклоняющуюся личность” как часть того, что в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) называется “шизоидным расстройством личности” (вместе с “шизо­типичным” — schizotypal — и истинно шизоидным расстройством личности). Можно увидеть значительные различия между “уклоня­ющейся” личностью и истинной депрессивной личностью.

Истерическая личность, по крайней мере, согласно современ­ным представлениям, является гораздо более дифференцированным и лучше функционирующим типом, чем личность инфантильная или истероидная. Последний тип схож с истерической личностью внешне, у инфантильной же личности как интрапсихические, так и межличностные отношения с Я и другими нарушены гораздо глуб­же. Литературы по истерической личности очень много (Abraham, 1920; Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare, 1971; MacKinnon and Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978). Две последние работы, обращающие особое внимание на структурные, а не психодинами­ческие аспекты истерической личности, обогащают ее клиничес­кое описание и уточняют разницу проявлений этого расстройства у мужчин и женщин.

С клинической точки зрения проявлениями истерической лично­сти (в отличие от более регрессивных типов личности, с которыми первую раньше смешивали) являются эмоциональная лабильность и теплота, “сценическое”, но вполне контролируемое поведение, которое носит социально адаптивный характер; склонность к эмоци­ональным кризисам (при этом можно увидеть эмоциональную глу­бину и стабильность, несмотря на такие кризисы), а также способ­ность к адекватному социальному взаимодействию, за исключением лишь сексуально окрашенных объектных отношений. Обобщая, можно сказать, что истерической личности свойственна нормаль­ная сила Эго; такие пациенты проявляют инфантильное регрессив­ное поведение только в ситуациях, прямо или символически связан­ных с сексуальностью. Они импульсивны, но их импульсивность ограничена сферой сексуальных взаимоотношений или же времен­ными рамками отдельных эмоциональных вспышек. Они по своей сущности экстравертны — в том смысле, что бегут от себя к другим людям. У них есть тенденция к “прилипчивой зависимости” толь­ко в сексуальных взаимоотношениях, их потребность в зависимос­ти и в эксгибиционизме также имеет сексуальный компонент. Ис­терическая личность хочет быть любимой, быть центром внимания и интереса, но опять-таки лишь в сексуально окрашенных обстоя­тельствах. Женщины с истерическим расстройством личности со­четают в себе псевдогиперсексуальность и сексуальную заторможен­ность, что выражается в склонности к сексуальной провокации и во фригидности, а также в специфических взаимоотношениях, “тяго­теющих стать треугольными” (взаимоотношениях со старшими или недоступными мужчинами при отвержении доступных), что удовлетворяет мазохистические потребности. Истерическая личность находится в состоянии соревнования с обоими полами, женщина в типичном случае соревнуется с другими женщинами за мужчин. Соревнование с мужчинами несет в себе скрытые страхи и конфлик­ты, связанные с сознательным или бессознательным чувством своей неполноценности по сравнению с ними. Подтипы “покорной” или “соревнующейся” истерической личности отражают характерологи­ческие фиксации соответственно на мазохистическом или же на соревновательном поведении. В процессе терапии, когда регрес­сивное инфантильное поведение выполняет функции защиты от более взрослых аспектов сексуальности, обычно можно наблюдать флирт в сочетании с теплыми, в высокой степени дифференциро­ванными и глубокими отношениями с другими.

В отличие от типа, описанного выше, инфантильной личнос­ти (с которой в прошлом смешивали личность истерическую) при­сущи диффузная эмоциональная лабильность, недифференцирован­ные взаимоотношения со значимыми другими и поверхностность эмоций. Если истерической личности свойственна социально адек­ватная экстравертированность, то инфантильная личность чрезмер­но идентифицируется с другими и проецирует на них свои нереа­листичные фантазии и намерения. Инфантильной личности трудно глубоко понимать как других, так и себя. В типичном случае мы находим у таких людей синдром диффузной идентичности и детскую “прилипчивость” во всех взаимоотношениях с другими, что резко отличает инфантильную личность от достаточно, в целом, зрелой личности истерической.

Проявления зависимости и эксгибиционизма у инфантильной личности менее сексуализированы, чем у личности истерической, то есть инфантильной личности детская зависимость нужна сама по себе, а не как защита против более взрослых сексуальных отноше­ний. Инфантильная личность грубо и неадекватно использует сек­суализированное поведение для выражения своей потребности в эксгибиционизме. У таких людей меньше сексуальной заторможен­ности, и им в большей мере свойственен сексуальный промискуи­тет, чем людям с истерическим типом личности. В сексуальной жизни первых меньше признаков вытеснения, но больше проявле­ний общей диссоциации, что выражается в сосуществовании раз­личных, взаимно противоречивых сексуальных фантазий и отношений (полиморфно-инфантильное сексуальное поведение). В сфере межличностных отношений можно увидеть, что конкретные объек­тные отношения у инфантильной личности гораздо менее дифференцированы, чем у личности истерической, а степень нарушения в каждом конкретном взаимоотношении пропорциональна его ин­тенсивности или близости с другими человеком.

Отличить истерическую личность от инфантильной очень важно для терапии, а значит, и для прогноза. За таким дифференциаль­ным диагнозом стоит долгая история: изучение описательных симптомов, психодинамические наблюдения, а также наблюдения, накопленные вне сферы психоаналитического подхода. Описание сценической личности в DSM-III явно относится к инфантильной, а не к истерической личности. Так, например, там написано, что пациенту со сценическим расстройством личности быстро надоедает рутина, он производит впечатление поверхностного и лишенного подлинности человека, склонен пугать других самоубийством для манипуляции, страдает от чувства деперсонализации; под воздей­ствием сильного стресса у него могут появиться преходящие пси­хотические симптомы, недостаточно серьезные или продолжитель­ные, чтобы на их основании ставить добавочный диагноз (DSM-III).

Данный вопрос осложняется еще и тем, что, читая в DSM-III описание пограничного личностного расстройства, мы видим те же черты, что и у сценической личности. Оба типа описываются как импульсивные или непредсказуемые, обоим свойственны неста­бильные и интенсивные межличностные отношения с проявлени­ями неадекватной интенсивной злости или неконтролируемого гнева и эмоциональной нестабильности, оба склонны к суицидальным угрозам и попыткам, оба постоянно стремятся привлечь внимание окружающих и получить поддержку. Хотя DSM-III прямо утверж­дает, что пограничному личностному расстройству присуще нару­шение идентичности, в практической характеристике сценической личности можно также увидеть признаки нарушения идентичнос­ти. Кроме того, и сценическая, и пограничная личность подвер­жены коротким психотическим эпизодам.

Таким образом, диагноз сценического расстройства личности есть категория неопределенная, он соответствует регрессивному полюсу истерически-инфантильного спектра. Надо честно при­знать, однако, что и DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) в свое время упустило из виду диагноз истерической личности, и он был “переоткрыт” в DSM-II. Остается надежда, что это распро­страненное расстройство личности будет заново открыто в будущем.

Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие в DSM-III диагноза депрессивно-мазохистической личности, чаще называемой “мазохистической личностью” или, в психоаналитической литера­туре, — типом “морального мазохиста”. О депрессивной личности писали Крепелин (Kraepelin, 1904), Тремер (Tramer, 1931) и Шнейдер (Schneider, 1950), она описана Фенихелем (Fenichel, 1945b) и Лафлин (Laughlin, 1967). Дальнейшие клинические опи­сания можно найти у Гросса (Gross, 1974) и Кернберга (Kernberg, 1975).

Прежде всего клинические описания, полученные в процессе психоаналитического исследования с присущим ему феноменоло­гическим подходом, следует отличать от этиологических, психопатологических и психодинамических теорий психоанализа. Когда распространенный клинический синдром отвергают на том лишь основании, что он был открыт, изучен и описан психоаналитика­ми, это выражает не “атеоретическую” объективность, но, возмож­но, теоретические предубеждения против психоанализа. Фрэнсис и Купер (Frances and Cooper, 1981), критикуя DSM-III за искусст­венное отделение описаний от динамических критериев, пишут: “Некоторые клинические наблюдения, направленные на “динами­ческое бессознательное”, не более гипотетичны, чем другие наблю­дения, которые в DSM-I1I рассматриваются как описательные… Тенденция DSM-1II исключать наблюдения, полученные в психо­динамической парадигме, кажутся нам неоправданными и ненуж­ными ограничениями”.

Пациенты с депрессивно-мазохистическим расстройством лич­ности обычно достаточно хорошо функционируют, что типично для спектра патологии характера “высокого уровня” (как я полагаю, основанной на невротической, а не на пограничной организации личности). У них наличествуют хорошо интегрированная Эго-иден­тичность, неспецифические признаки силы Эго (хорошая переносимость тревоги и контроль над импульсом) и управляемое исклю­чительно чувством вины, но целостное моральное сознание. Они способны устанавливать хорошо дифференцированные и глубокие объектные отношения.

Следуя описанию Лафлин (Laughlin, 1967), можно разделить все черты характера при депрессивно-мазохистическом расстройстве личности на три категории: (1) признаки чрезмерной жесткости Супер-Эго; (2) проявления слишком сильной зависимости от под­держки, любви и принятия со стороны других людей и (3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию, Все три категории имеют общую тему: порочный “метаболизм” потребности в зависимости. Такие пациенты ощущают вину из-за крайне амбивалентного отношения к любимому и нужному объекту и моментально переживают фрустрацию, если их потребность в зависимости не удовлетворена.

Особенности Супер-Эго у депрессивно-мазохистической лично­сти проявляются в чрезмерной серьезности, ответственном и оза­боченном отношении к своей работе или обязанностям. К делам они относятся с угрюмостью и излишней щепетильностью. Таким пациентам обычно не хватает чувства юмора, зато они надежны, на них можно положиться. Психологическое исследование позво­ляет увидеть, что они строго судят себя и чрезмерно многого от себя требуют. Эти вежливые, тактичные и заботливые люди могут так­же очень жестоко судить о других. При некоторых обстоятельствах жестокость их Супер-Эго может быть направлена на других людей в форме “благородного негодования” (см. Schneider, 1950). Когда такие пациенты не способны соответствовать собственным завышен­ным стандартам и нереалистичным ожиданиям, у них появляются клинические признаки депрессии.

При удачных обстоятельствах тяжелый труд и внешний успех может дать таким людям чувство исполненного долга, и тогда в последующие годы жизнь их становится несколько легче. Но стрем­ление к невозможному обычно усиливает депрессию год от года. Некоторые моральные мазохисты неосознанно сами создают для себя ситуации, навлекающие страдания, другие считают, что стра­дания есть расплата за каждое удовольствие, которое они себе по­зволили.

Существует тип морального мазохиста, близкий к истерическо­му расстройству личности, особенно среди женщин с депрессив­но-мазохистическими чертами характера и с мощным бессознательным запретом на сексуальную свободу и удовольствие. Они могут терпеть удовлетворяющие сексуальные переживания только при ус­ловии, что те сопровождаются объективными или символически­ми страданиями.

Пациентов с депрессивно-мазохистической личностью также чрезвычайно сильно ранят разочарования, которые приносят дру­гие люди, особенно потеря любви или интереса. Они готовы на все, лишь бы получить симпатию, любовь и поддержку. В отличие от нарциссической личности, чрезмерно зависимой от восхищения окружающих, но внутренне не отвечающей на это любовью и бла­годарностью, депрессивно-мазохистическая личность обычно спо­собна на глубокую ответную любовь и чувство благодарности. Тем не менее, бессознательно такие пациенты прилипчивы и требова­тельны, они могут проявлять чрезмерную уступчивость по отноше­нию к другому, которая растет параллельно с ростом требований, стоящих за чрезмерной надеждой на другого человека. Если пато­логия другого человека соответствует этому требованию, могут воз­никнуть удовлетворяющие отношения в любви и браке.

Менее удачливые люди из этой категории страдают от чрезмер­ной чувствительности к недостатку любви, при малейших знаках пренебрежения со стороны других бессознательно ощущают себя отвергнутыми и несправедливо обиженными. У них есть также тен­денция “наказывать” других за такое пренебрежение, они пытают­ся вызвать у других чувство вины или же сами начинают отвергать окружающих. Их установка типа “Как вы могли так поступить со мной?” может вызвать в окружающих реальное отвержение. Так начинается порочный круг, который в конце концов способен убить самые глубокие взаимоотношения. Субъективное ощущение отвер­гнутости совместно с реальными фрустрациями и потерями приво­дит таких пациентов к клинической депрессии. С годами, как пи­шет Лафлин (Laughlin, 1967), осознание огромной потребности в других людях и опасение слишком сильно понадеяться, чтобы по­том разочароваться, могут привести к вторичной реакции в виде циничного ухода с поля межличностных отношений.

Ложный “метаболизм” агрессии у депрессивно-мазохистической личности проявляется в склонности пациентов этой категории чув­ствовать депрессию в условиях, которые у обычных людей вызыва­ют злость или гнев. Бессознательное чувство вины за выражение злости (усиливающее бессознательную вину по поводу агрессии, направленной на ранние объекты любви) может осложнить их меж­личностные отношения. Им свойственны такие циклы: сначала они выражают “справедливый гнев”, иногда на того, кто, по их мне­нию, их отверг; затем ощущают депрессию и настойчиво просят прощения, становятся послушными и даже унижают себя до тех пор, пока новая волна злости на свою приниженность и послуша­ние не приводит к очередной вспышке гнева. Такие случаи явля­ются прекрасной иллюстрацией традиционного мнения психоана­литиков о том, что депрессивный пациент направляет злость на самого себя.

Ранняя психоаналитическая литература рассматривала данный тип личности как разновидность “орального” характера, пытаясь классифицировать все виды патологии характера на основании “то­чек фиксации либидо”. Согласно такой схеме, истерический харак­тер соответствует генитальной фиксации, обсессивно-компульсив­ный характер — анально-садистической фиксации, а оральный характер — фиксации на оральной зависимости. Эта давнишняя классификация оказалась несостоятельной по многим причинам. С клинической точки зрения истерическое, обсессивно-компульсивное и депрессивно-мазохистическое расстройства личности являются типами патологии характера, отражающими высокий уровень орга­низации личности, хорошую дифференциацию трехкомпонентной структуры психики, цельную Эго-идентичность и преобладание за­щитных механизмов, основанных на вытеснении. Такие пациенты могут сильно страдать от патологии характера, и тем не менее прог­ноз психоаналитического лечения у них благоприятный. Тот факт, что две из трех этих категорий выпали из классификации личност­ных расстройств в DSM-III, представляется серьезным упущением.

Расстройство типа “уклоняющейся” личности в DSM-III каким-то образом связано с личностью депрессивной, но это явно не со­ответствует мнению Спитцера и Вильямса (Spitzer and Williams, 1980), которые указывают, что “DSM-III предлагает отличать ши­зоидный тип личности от “уклоняющейся” личности, основываясь на наличии или отсутствии дефекта мотивации и способности эмо­ционально включаться (Миллон). Предполагается, что такое опи­сательное различие важно для терапии и прогноза”.

Миллон (Millon) — один из членов Комиссии по номенклатуре и статистике, ответственной за DSM-III, а также член Консульта­тивного комитета по личностным расстройствам — создал свою собственную теоретическую систему классификации личностных рас­стройств, основанную на комбинации паттернов поведения, которыми научился пользоваться пациент. Последние “можно рас­сматривать как сложные формы инструментального поведения, то есть способы получения положительного подкрепления и избежа­ния отрицательного” (Millon, 1981). Вот таблица соответствия двух классификаций: Миллона и DSM-III:

Классификация Миллона
DSM-III
пассивно-зависимое поведение
активно-зависимое поведение
пассивно-независимое поведение
активно-независимое поведение
пассивно-амбивалентное поведение
активно-амбивалентное поведение
пассивно-отчужденное поведение
активно-отчужденное поведение
зависимая личность
сценическая личность
нарциссическая личность
антисоциальная личность
компульсивная личность
пассивно-агрессивная личность
шизоидная личность
“уклоняющаяся” личность

 

Кроме того, Миллон создал два компьютеризованных диагности­ческих теста: клинический многоостный тест Миллона и тест поведенческого здоровья Миллона. Написанный им недавно учебник (1981) детально иллюстрирует его взгляды на классификацию и документы, созданные под его влиянием в комиссии при DSM-III. По меньшей мере две из одиннадцати категорий личностных расстройств, представленных в DSM-III, (зависимая личность и “укло­няющаяся” личность) имеют прямое отношение к его взглядам. Академическое качество анализа, историческое измерение класси­фикации личности и патологии характера, которое Миллон предла­гает, внутренняя целостность его системы классификации представляют огромный интерес для всех, кто размышляет над этими вопро­сами. В то же время терминология Миллона, взятая из созданной лично им теоретической системы, не связанной непосредственно с обычным клиническим опытом психиатрии, чрезвычайно сильно повлияла на раздел, посвященный расстройствам личности в DSM-III. И этот факт заставляет усомниться в атеоретической природе классификации и в том, что она соответствует провозглашенным задачам — стремлению найти терминологию, приемлемую для кли­ницистов и исследователей различных теоретических ориентации, и стремлению “избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно не­обходимо”. Искренность, с которой Миллон описывает свои сложные взаимоотношения с комиссией по созданию DSM-III и свое влияние на нее, говорит в пользу этого человека и даже в пользу отделения комиссии, ответственного за личностные расстройства.

“Уклоняющаяся” личность, согласно DSM-III, сверхчувстви­тельна к отвержению, унижению или чувству стыда, а также склон­на воспринимать безобидные события как насмешку. Эти характе­ристики не столько соответствуют депрессивной личности, сколько нарциссическому и параноидному расстройствам личности. Чело­век с “уклоняющимся” типом личности, согласно описанию, не вступает во взаимоотношения до тех пор, пока не получает чрез­вычайно надежной гарантии, что будет принят без критики. Че­ловек же с депрессивно-мазохистической личностью, напротив, об­ладает неимоверным чувством долга и стремится приложить максимум усилий для того, чтобы общаться и вступать во взаимо­отношения с людьми, что выражается в хороших поверхностных от­ношениях с окружающими ценой огромного стресса, напряжения и постоянных сомнений в том, что он заслужил любовь и дружбу.

В описании DSM-III “уклоняющаяся” личность социально изо­лирована и во всем подобна шизоидной личности, за исключением желания “уклоняющейся” личности участвовать в социальной жизни и ее сверхвысокой чувствительности к критике. Депрессив­ной личности не свойственна та специфичная и тяжелая социальная изоляция, которая присуща личности шизоидной. Кроме того, мнение, что у шизоидной личности нет желания участвовать в со­циальной жизни и что она нечувствительна к критике, остается открытым вопросом; интенсивное общение с такими людьми в ситуации терапии помогает увидеть, что их внутренняя психическая реальность гораздо сложнее того, что они сначала приоткрывают другим. Так что пренебрежение психоаналитическим исследованием шизоидной личности обедняет ее описание. Короче говоря, какой бы клинический смысл или практическая ценность ни стояли за концепцией “уклоняющейся” личности, в DSM-III определенно недостает описания депрессивно-мазохистической личности. Так называемое дистимическое расстройство — как мы бы сказали, невротическая депрессия или депрессивный невроз — соответству­ет не депрессивно-мазохистической личности, но комплексу сим­птомов, который может появиться при декомпенсации какого-либо другого личностного расстройства; если взять типичный пример — такого, как нарциссическое расстройство личности. Или же дис­тимическое расстройство может быть просто прямым выражением бессознательного интрапсихического конфликта, не организовав­шегося в патологию характера.

Другие личностные расстройства также не отражены в DSM-III. Например, отсутствуют “ложная” личность (“as if personality”), садомазохистическая личность и гипоманиакальная личность; вы­пала из обращения имеющаяся в классификациях DSM-I и DSM-II неадекватная личность. Можно, конечно, утверждать, что эти категории пропущены потому, что их описательный базис слиш­ком узок, что они слишком сильно связаны с теоретической сис­темой психоанализа или что в клинике они встречаются нечасто. Я же полагаю, что, хотя неадекватная личность встречается редко, этот диагноз соответствует сочетанию черт, существующему в кли­нической практике.

С другой стороны, 11 личностных расстройств, выбранных в DSM-III для обсуждения, включают в себя по меньшей мере три спорных новых термина, таких как “уклоняющаяся” личность, о чем мы говорили выше; зависимая личность, тоже появившаяся под очевидным влиянием Миллона, и шизотипичная личность. Я уже упоминал выше некоторые проблемы диагноза; тут я хочу лишь добавить, что клинические иллюстрации всех трех типов в DSM-III Case Book (American Psychiatric Association, 1981) достаточно спор­ны. Случай “бухгалтера”, дающий в двух абзацах текста описание пациента с “уклоняющейся” личностью, мне кажется описанием, совершенно неадекватным для диагностики личностного расстрой­ства любого типа. Случай “печальной сестры” описывает одинокую женщину, чрезвычайно боящуюся мужчин и отвергающую всякую возможность взаимоотношений с ними из опасения быть отвергну­той. Она борется за добро, она компетентна и ответственна в сво­ей работе (помощник преподавателя в школе), единственные близ­кие ей люди — это сестра и одна школьная подруга. На основании такого краткого описания можно предположить тут шизоидное расстройство личности или, при углубленном рассмотрении, заметить истерические черты характера. В любом случае в описании почти не видно, чтобы она искала любви и принятия “без условий”, то есть не видно основных признаков, приписываемых “уклоняющей­ся” личности.

Описания пациентов, иллюстрирующих зависимую личность, в DSM-III Case Book немедленно поднимают вопрос о соотношении зависимой личности и пассивно-агрессивной личности. Последняя категория появилась в DSM-I и через DSM-II перешла в DSM-III. Первоначальные описания пассивно-агрессивной личности (Whit­man et al., 1954; Rabkin, 1965; Small et al., 1970) давали хотя и ограниченную, но довольно четкую картину, на которую в клинике можно было опереться; эта категория стала удобной диагностичес­кой полкой, куда можно было поставить все, что не вписывалось в другие категории. Так что этот диагноз — хороший пример атеоре­тичной и практически ценной для клинициста категории.

В DSM-II1 зависимая личность появляется как новая независи­мая категория. Руководство ничего не говорит о проблемах диаг­ностики или о необходимости отличать эту категорию от пассивно-агрессивного расстройства личности. Иллюстрации из DSM-III Case Book хорошо показывают двусмысленность данного диагноза.

Случай “упрямого психиатра”, иллюстрирующий пассивно-аг­рессивное расстройство личности, показывает скрытую, неадекват­ную (и неосознанную) зависимость пациента от своей жены; другой “послушный голосу крови” пациент, порвавший со своей девушкой потому, что та не нравилась его матери, считается примером зави­симой личности, хотя четко проявляет пассивно-агрессивное повеление по отношению к матери. Другая иллюстрация зависимой личности — гомосексуалист, обиженный своей исключительно пас­сивной ролью с любовником, но не способный достичь эрекции с другими мужчинами, оставляет впечатление случая какого-то более сложного личностного расстройства, чем те, что можно отнести к категории зависимой личности. Хотя в данном случае диагноз был только предположительным, поскольку “в его актуальных взаимоотношениях явно присутствует зависимое поведение, но у нас не­достаточно информации, чтобы понять, характерно ли это для него в течение продолжительного времени”. Другими словами, предположительный диагноз основывается не на нарушениях и сложностях его сексуальной жизни. Этому пациенту ставили также диагноз заторможенного сексуального возбуждения, но это не связано с его гомосексуализмом. Можно, таким образом, предположить, что пациент не видел проблемы в своей гомосексуальной ориентации.

Шизотипичное, или шизотипальное, расстройство личности также представляет клинические и теоретические проблемы. Спит­цер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980, p. 1065) пишут: “Кри­терии шизотипичного расстройства личности были установлены для того, чтобы идентифицировать пациентов, которым ставили диаг­ноз пограничной шизофрении (Spitzer et al.). Существуют данные о том, что хроническая шизофрения чаще встречается у членов семьи пациентов с пограничной шизофренией, чем в общей попу­ляции (Rosenhal and Kety)”. Тут заметно влияние теории: создана категория, вписывающаяся в такую концепцию шизофреническо­го спектра, которая основана на исследованиях генетики шизо­френии.

Данные, подтверждающие концепцию шизофренического спек­тра, достаточно убедительны, но надо помнить, что некоторые биологические родственники шизофреников, проявляющие призна­ки “псевдоневротической шизофрении” (Hoch and Polatin, 1949) или, по другой терминологии, “пограничной шизофрении” или “амбулаторной шизофрении”, могут страдать мягкими или субклиническими формами настоящей шизофрении, а не расстройства­ми личности. Фактически вся современная литература, посвящен­ная пограничным состояниям, возникла из попытки понять, существует ли такая вещь, как “пограничная шизофрения”, и мож­но ли разделить пациентов, которых относят к этой группе, на а) пациентов с психотической структурой личности или с “атипичны­ми”, “латентными”, “простыми” или “резидуальными” формами шизофрении и б) пациентов с пограничной личностью в собствен­ном смысле слова, которые по определению не являются психотиками. Эпидемиологические исследования, в том числе интервью с родственниками шизофреников, не позволяют регистрировать те тонкие различия, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, этой цели скорее соответствуют ситуации длительного интенсивного диагностического и терапевтического контакта с пациентами или же эмпирические исследования Гринкера и др., Гандерсона, Пер­ри и Клермана, Кролла (Grinker et al., 1968; Gunderson, 1982; Perry and Klerman, 1980; Kroll et al. 1981) и прочих.

В DSM-III Case Book у “ясновидящей”, которой ставится диаг­ноз шизотипического расстройства личности, есть признаки депер­сонализации, дереализации, магического мышления, идеи отноше­ния (не было проверено, нет ли в них качеств бреда), причудливая речь, подозрительность. Способность тестировать реальность про­верена лишь в той мере, в какой это позволяет заключить, что у нее нет галлюцинаций и бреда. Мы не можем понять, достаточно ли исследованы ее идеи отношения и ее подозрительность. Коммента­рий гласит: “Клиницист может заподозрить, что пациентка недав­но перенесла психотический эпизод, в таком случае ее симптомы указывали бы на резидуальную фазу шизофрении. Поскольку в прошлом пациентки мы такого эпизода не находим, диагноз шизотипического расстройства личности более адекватен”. В другом случае шизотипического расстройства мы читаем о социальной изо­ляции, магическом мышлении, неадекватном раппорте, причудли­вых разговорах и о чрезмерной чувствительности к критике (пациенту кажется, что его критикуют, когда никто не имел такого намере­ния). И опять-таки комментарий сообщает: “Шизотипическое рас­стройство личности во многом похоже на резидуальную форму шизофрении, но, поскольку в истории пациента нет явных призна­ков психоза, второй диагноз можно исключить”.

По-моему, сам диагноз шизотипического расстройства личности проблематичен. Внимательное исследование тестирования реально­сти в клинической ситуации позволяет отличить пациентов с утраченной в данный момент способностью к тестированию реальности и психотической структурой личности от тех, у кого эта способность соответствует диагнозу шизоидной личности. Тут шизофрения как будто одним концом помещается в область личностных расстройств, что является дополнением к замечательному ограничению, согласно которому шизофренией можно назвать лишь психоз, продолжаю­щийся не менее шести месяцев, и посему любые проявления ши­зофрении, которые длятся хотя бы на несколько дней меньше, называют шизофреноподобным расстройством. Лучше было бы, по моему мнению, не ограничивать шизофрению столь искусственно и на основании клинического исследования ставить диагноз даже тем пациентам, у которых нет яркой картины заболевания, и в тех слу­чаях, когда терапевтический подход и прогноз должны отличаться от подхода и прогноза при личностных расстройствах.

Кто-то может искренне утверждать, что появление диагноза шизотипического расстройства личности, служащего посредником между шизофренией и шизоидным расстройством личности, отражает мудрый подход к взаимным связям между разными диагнос­тическими классами, снимает ограничения с той таинственной области, которая связывает личностные расстройства и психозы. Но мы видим, тем не менее, что личностные расстройства, соот­ветствующие аффективным психозам, попадают в группу аффек­тивных расстройств. Так, как уже упоминалось, циклотимическое расстройство (соответствующее циклотимической личности в DSM-II) находится в одной группе с дистимическим расстройством или же депрессивным неврозом среди аффективных расстройств. Тут замешана проблема, о которой мы говорили, обсуждая депрессив­ную личность.

Если мы расположим личностные расстройства последователь­но по степени их тяжести от депрессивной личности до гипомани­акальной и циклотимической, причем в какой-то области аффективные расстройства будут пересекаться с расстройствами личности, то все личностные расстройства аффективного спектра останутся ря­дом друг с другом, подобно шизоидному и шизотипическому рас­стройствам. DSM-III, тем не менее, непоследовательно сужает область шизофрении и расширяет область аффективных расстройств. Фрэнсис (Frances, 1980) обратил внимание на подобную непосле­довательность в DSM-III при классификации спектральных рас­стройств. Эта непоследовательность лежит еще в одном измерении; она, может быть, даже более важна, чем вопросы о взаимоотно­шениях между личностными расстройствами и шизофренией, с од­ной стороны, и с аффективными расстройствами — с другой. Это вопрос о взаимоотношениях между личностными расстройствами и симптоматическими неврозами или психоневрозами. Из-за того, что неврозы в классификации DSM-III рассеяны повсюду, взаимо­отношения между депрессивными реакциями и депрессивными рас­стройствами личности преувеличены, а отношения между истери­ческой личностью и конверсионной истерией и диссоциативными расстройствами исчезли. Конверсионная истерия оказалась разде­лена на соматизацию (когда у женщины насчитывается 14 или бо­лее симптомов, а у мужчины — 12 и более) и конверсионное расстройство (когда у женщины 14 или менее симптомов, у мужчины — 12 или менее). “Обсессивно-компульсивная личность” из DSM-II была переименована в “компульсивное расстройство личности” — “чтобы не путать данный диагноз с диагнозом обсессивно-компуль­сивного расстройства”.

Искусственное отделение личностных расстройств от симптома­тических неврозов, переименование и перестановка неврозов в DSM-III скорее обостряют, чем снижают проблему взаимоотноше­ний между личностными расстройствами и всей психопатологией. Кроме того, некоторые личностные расстройства помещены вне группы личностных расстройств, как уже упомянутое циклотими­ческое расстройство, “расстройства контроля над импульсами, не перечисленные где-то еще”, включающие эксплозивную личность (под именем “перемежающегося эксплозивного расстройства”) и различные другие импульсивные личностные расстройства (под за­головками “патологические игроки”, “клептомания” и “пирома­ния”), которые добавлены к атипичным расстройствам контроля над импульсами.

Комиссия, работающая над DSM-1II, в вопросе о диагнозе по­граничных личностных расстройств столкнулась с различиями тер­минологии, используемой клиницистами, исследователями и тео­ретиками с их разнообразными теориями о том, что данный диагноз означает. Гандерсон (Gunderson, 1977, 1982; Gunderson and Singer, 1975; Gunderson et al., 1981), например, считает, что пограничное личностное расстройство есть узкая, четко очерченная диагности­ческая единица и ее клинические характеристики достаточно точно соответствуют определениям DSM-III и приблизительно соответ­ствуют инфантильной личности или ее наиболее серьезным вариан­там, описанным ранее. Гринкер же (Grinker, 1975), а также Розен­фельд (Rosenfeld, 1979a, 1979b), Сирлс (Searles, 1978), Джовачини (Giovacchini, 1979), Мастерсон (Masterson, 1980) и Ринсли (Rinsley, 1980) понимают пограничные состояния очень широко. Стон (Stone, 1980) и Кернберг (Kernberg, 1975; см. также главы 1 и 2) занимают промежуточную позицию, считая термин “погранич­ная личностная организация” психоструктурным диагнозом, в ко­тором сходятся генетическая предрасположенность, психодинамическая предрасположенность и предрасположенность темперамента. Необходимо было, исходя из практических соображений, принять решение относительно того, как определить пограничную личностную организацию: как структурную концепцию (указывающую на серьезность патологии характера или расстройства личности) или в узком смысле, что соответствует концепциям Гандерсона.

DSM-III выбрало второе, но в этом решении проявило непос­ледовательность. Во-первых, акцент, который делал Гандерсон на появлении у этих пациентов коротких психотических эпизодов, не повлиял на основные критерии — вопреки свидетельствам клини­цистов и исследователей — и упомянут лишь как дополнение: “Ди­стимическое расстройство и депрессия основного типа (major), a также психотические расстройства, такие как короткий реактивный психоз, могут быть осложнениями” (DSM-III, с. 322). Кроме того, в DSM-III в огромной мере пересекаются пограничное личностное расстройство и сценическое расстройство личности (о чем написа­но выше). В обоих, согласно описанию, есть тяжелая патология объектных отношений, эмоциональная нестабильность, обоим свойственны акты физического самоповреждения, импульсивность, драматизация и преходящие психотические эпизоды. Нарушение идентичности, корректно приписанное пограничному расстройству личности, упоминается и как свойство сценической личности. Поп с соавторами (Pope et al., 1983) приходит к выводу, что погранич­ное расстройство личности легко отличить от шизофрении, как она определена в DSM-III, и можно отделить от “пограничного аффек­тивного расстройства”, но его по любому показателю трудно отли­чить от сценического и антисоциального личностного расстройства.

Создается впечатление, что включение в классификацию погра­ничной и сценической личности было своего рода компромиссом, который теперь приводит к путанице. Возможно, термин “сценическое личностное расстройство” и соответствующее описание име­ют отношение к стремлению Д. Кляйна (D. Klein, 1975, 1977) создать классификацию пограничного спектра на основе ответа на психофармакологическое воздействие, и, возможно, его участие в рабочей комиссии повлияло на этот диагноз, подобно тому, как диагнозы “уклоняющейся” и зависимой личности отражают мыш­ление Миллона. Что касается общей концепции пограничного лич­ностного расстройства, то я согласен с Миллоном, придающим в классификации личностных расстройств большое значение тяжести патологии, а не только конкретному сочетанию патологических черт характера. Миллон пишет:

“Первоначально комиссия намеревалась классифицировать типы личности по степени тяжести расстройств; к сожалению, критерии для такой классификации так и не были найдены. Вместо того чтобы ориентироваться на степень тяжести, как то предлагали сделать и Кернберг, и Миллон, члены рабочей комиссии объединили все синдромы личностных расстройств в три различные группы на основе симптоматики. Первая ка­тегория включает в себя параноидное, шизоидное и шизоти­пическое расстройства, которые объединили в одну группу на том основании, что поведение таких пациентов кажется стран­ным и вычурным. Во второй группе оказались сценическое, нарциссическое, антисоциальное и пограничное расстройства, поскольку пациенты этой группы склонны вести себя драма­тично, эмоционально или хаотично. Третья группа соединила “уклоняющуюся”, зависимую, компульсивную и пассивно-агрессивную личности на том основании, что им свойственны тревоги и страхи”.

Вот что писал об этих трех группах автор [то есть, Миллон] в документе, который распространил для дискуссии среди членов комиссии на встрече в июне 1978 года:

“Я никогда не мог понять важность тех критериев, на ос­новании которых личностные расстройства сгруппировали та­ким образом. Для группы из одиннадцати расстройств лично­сти можно было бы выбрать любое количество критериев, после чего возникли бы почти бесконечные возможности для тех или иных комбинаций. Почему выбраны именно эти, для меня неясно. Имеет ли такая классификация значение с точки зре­ния прогноза, важна ли с точки зрения этиологии или же с точки зрения логики в дедуктивной теоретической модели? Если бы я распределял по группам расстройства личности, ра­зумеется, я бы использовал другую схему. Конечно, предложенные характеристики достаточно ясны, но какой смысл знать, что три расстройства “эксцентричны”, четыре — “эмо­циональны” и четыре — “тревожны”?”

Я бы предпочел либо совсем упразднить эти группировки и просто перечислить расстройства в алфавитном порядке, или же опираться на критерии, связанные с их распространенно­стью или потенциальной серьезностью”. (Millon, 1981)

Затем Миллон сравнивает свои взгляды с моими, верно заме­чая, что я обращаю “основное внимание… на внутренние структур­ные характеристики личности, в то время как для Миллона внешняя социальная система и межличностная динамика столь же важны, как и внутренняя организация личности” (Millon, 1981).

Положительной стороной проблематичного раздела, посвящен­ного в DSM-III личностным расстройствам, являются достаточно хорошие описания параноидного и нарциссического расстройств личности. Первое представляет собой пример классического опи­сания, заимствованного из клинической психиатрии, которое ос­тается ценным для клинициста независимо от теоретических разли­чий в вопросах этиологии, психопатологии и терапии расстройства. Описание нарциссического расстройства личности включает в себя современные данные психоанализа и признает описательные кри­терии психоаналитически ориентированного исследования. Един­ственное, чего там не хватает, так это упоминания о сильных кон­фликтах, сознательных и бессознательных, развивающихся у таких пациентов вокруг темы зависти, а также описаний клинической степени тяжести.

Описание антисоциального расстройства личности в основном базировалось на работах Робинса (Robins, 1966), который был чле­ном консультативного комитета по личностным расстройствам при комиссии по DSM-III. Я согласен с Фрэнсисом (Frances, 1980), также членом того комитета, который сказал: “Диагностические критерии DSM-III, дающие определение антисоциальной личнос­ти, обладают достаточной ясностью и достоверностью, над ними тщательно работали… Но оттуда выпали наиболее важные клини­ческие черты. Если пользоваться критериями DSM-III, окажется, что примерно 80% всех преступников страдают антисоциальным расстройством личности”. Далее Фрэнсис указывает, что в DSM-III нет таких важнейших клинических критериев, как “способность хранить верность другим людям, чувствовать вину, чувствовать тре­вогу ожидания и учиться на своем прошлом опыте”.

Я уже кратко упоминал о диагнозе шизоидного расстройства личности, который в целом приемлем, но обеднен из-за того, что в него не вошли современные данные, полученные при изучении клинических и динамических черт пациентов с данным расстрой­ством (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Пациент с ши­зоидной личностью может остро осознавать окружающее, быть в эмоциональной гармонии с людьми — и в то же время ощущать, что чувства ему недоступны. Вопреки тому, что утверждает DSM-III, многие из них отнюдь не “лишены чувства юмора или равно­душны и бесчувственны в ситуациях, когда эмоциональная реак­ция была бы адекватной”, и они сильно страдают из-за того, что почти не испытывают чувств по отношению к другим людям. Тем не менее, в практическом смысле данная диагностическая катего­рия позволяет установить клинический диагноз этому распростра­ненному типу личностного расстройства.

В другом месте (1976) я предложил систему классификации патологии характера, основанную на психоаналитических структур­ных критериях. Если предельно упростить мои представления, то в эту классификацию входят патология характера высокого уровня или невротического типа, то есть, главным образом, истеричес­кая, обсессивно-компульсивная и депрессивно-мазохистическая личности; патология характера промежуточного уровня, включаю­щая хорошо функционирующих пациентов с нарциссической лич­ностью, некоторые типы инфантильной личности и пассивно-аг­рессивную личность; и “низший уровень” или “пограничная организация личности”, включающая большинство случаев инфан­тильной и нарциссической личности, практически все случаи ши­зоидной, параноидной и гипоманиакальной личности, а также “ложную” личность и все виды личности антисоциальной. Описательно-феноменологические критерии для определения различных типов патологии характера и структурные критерии пограничной организации личности увеличивают точность клинического диагноза, а кроме того, имеют значение при определении прогноза и те­рапии.

Итак, я полагаю, что классификация личностных расстройств в DSM-III нуждается в пересмотре. Удивительно, как много диаг­ностических проблем породил этот сравнительно небольшой раздел классификации DSM-III и насколько он отклоняется от принципов и целей, провозглашенных во введении. По непонятным причи­нам вводятся новые термины; игнорируются клинический опыт и практические потребности; без нужды в классификации появились пересекающиеся диагностические категории, в то время как существенные сочетания симптомов из нее исчезли. Разумеется, DSM-III — не единственная проблематичная система классификации, большие проблемы были и при использовании DSM-I и DSM-II. И, хоть мы и надеемся, что DSM-IV будет лучше, реалистичный взгляд на вещи заставляет предполагать, что новые решения повле­кут за собой новые проблемы. По сути, конфликтующие между собой теоретические мнения в очередной раз яростно столкнулись из-за того, что DSM-III создавался в таком бюрократическом сти­ле. Для наибольшей эффективности в свете доступных нам сегод­ня знаний оптимальная классификация личностных расстройств дол­жна содержать в себе как категории разных типов личности, так и измерение, характеризующее степень тяжести этих расстройств и внутренние взаимоотношения между отдельными группами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *