Об индивидуальной терапии. Создание и разрушение эмоциональных связей. Джон Боулби

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Давайте теперь вновь вернемся к разговору об индивидуальной терапии. Я уже подчеркивал, что согласно моей точке зрения главная терапевтическая задача — помочь пациенту открыть, каковы те ситуации, текущие или прошлые, с которыми связаны его симптомы, будут ли они либо реакциями на те ситуации, либо же побочными эффектами попытки не реагировать на них. Однако, так как данным ситуациям был подвержен сам пациент, он уже в некотором смысле обладает всей эмоционально значимой информацией. Почему же тогда он нуждается в столь большой помощи для обнаружения таких ситуаций?

Дело заключается в том, что большая часть всей личностно значимой информации относится к чрезвычайно болезненным или пугающим событиям, которые пациент очень хотел бы забыть. Это воспоминания о том, как его всегда считали неправым, или как ему приходилось заботиться о депрессивной матери вместо того, чтобы самому получать от нее заботу, об ужасе и гневе, которые он испытывал, когда отец был в ярости, или же мать высказывала угрозы, или же о вине, когда ему говорилось, что его поведение приведет к болезни родителя, о печали, отчаянии и гневе, которые он ощущал после утраты, или же об интенсивности его некомпенсированной тоски в период вынужденной разлуки. Никто не может вспоминать такие события без переживаний реактивированных чувств тревоги, гнева, вины или отчаяния. Никто также не хочет считать, что его собственные родители, которые в другое время могли быть добрыми и полезными, в данном случае вели себя некоторым крайне расстраивающим образом. Родители также не склонны побуждать своих детей запоминать или вспоминать такие события; в действительности они слишком часто пытались поколебать представления своих детей и заставить их замолчать. Для родителей, со своей стороны, рассмотрение того, каким образом их собственное поведение могло содействовать и, возможно, все еще содействует текущим проблемам их детей, в равной степени болезненно. Поэтому у всех сторон имеют место сильные тенденции к забыванию и искажению, вытеснению и фальсификации, освобождению от ответственности одной стороны и обвинению другой. Таким образом, мы находим, что защитные процессы столь же часто направлены против узнавания или вспоминания событий реальной жизни и пробужденных ими чувств, как и против осознания бессознательного импульса или фантазии. И действительно, часто лишь тогда, когда был восстановлен в воспоминаниях и подробно изложен детальный ход течения какого-либо расстраивающего и нарушенного взаимоотношения, на ум приходит пробужденное им чувство и те действия, которые пациент намеревался совершить в ответ. Я хорошо помню, как молчаливая заторможенная девушка в начале третьего десятка лет, подверженная якобы непредсказуемым сменам настроения и истерическими вспышкам у себя дома, реагировала на мое замечание: «Мне кажется, что ваша мать в действительности никогда вас не любила». (Она была второй дочерью, за рождением которой в скором времени последовало рождение двух долгожданных сыновей.) В потоке слез она подтвердила мою точку зрения цитированием, слово в слово, замечаний, высказанных ее матерью с детства до сегодняшнего дня, и тем отчаянием, ревностью и яростью, которые пробуждались в ней вследствие такого обращения матери. После этого естественно последовало обсуждение ее глубинной веры в то, что я также считал ее нелюбимой и что ее взаимоотношения со мной будут столь же безнадежными, какими они были с ее матерью. Эта вера объясняла ее угрюмое молчание, которое мешало терапии.

Техника, разработанная для помощи людям, потерявшим своих близких, хорошо иллюстрирует описываемые мною принципы. В этой работе рассматриваемые события и возбужденные ими чувства, мысли и действия являются недавними и поэтому, по сравнению с событиями детства и реакциями на них, склонны более ясно и точно помниться. Кроме того, болезненное чувство часто либо все еще присутствует, либо же, самое меньшее, оно более легко доступно.

Те специалисты, которые проводили консультации с людьми, понесшими утрату близкого человека (например, Raphael, 1975), эмпирически обнаружили, что если они хотят оказать помощь, то необходимо побудить клиента вспомнить и подробно описать все события, которые привели к данной утрате, обстоятельства, окружающие эту утрату, и ее переживания после утраты; (Вследствие демографических причин развитие техники консультирования людей, понесших утрату близкого человека, проводилось главным образом со вдовами; отсюда женский род в этом и следующем параграфах.) ибо представляется, что лишь таким образом вдова или любой другой человек, понесший утрату близкого человека, сможет разобрать свои надежды, сожаления и отчаяния, свою тревогу, гнев и, возможно, вину и, что столь же важно, сможет рассмотреть все те действия и реакции, которые она хотела совершить и, возможно, все еще хочет совершить, хотя многие из них всегда могли быть неподходящими или самозащитными и определенно являются таковыми теперь. Для человека, понесшего утрату близкого человека, желательно рассмотреть не только все, окружающее эту утрату, но также всю историю данного взаимоотношения, со всеми его удовлетворительными и неудовлетворительными сторонами, те вещи, которые были сделаны, а также те, которые остались не сделанными. Ибо представляется, что лишь когда вдова сможет рассмотреть и реорганизовать свой прошлый опыт, для нее станет возможным рассматривать себя как вдову и свою возможную будущую жизнь со всеми ее ограничениями и возможностями и наилучшим образом ими воспользоваться без последующего напряжения или нервного расстройства. То же самое, конечно же, относится к вдовцам и к родителям, утратившим детей.

До сих пор я не упоминал о консультации. Опыт консультирования людей, потерявших своих близких, показывает, что если у понесшего утрату лица не было времени для прохождения некоторого пути в своем пересмотре прошлого и своей переориентации по отношению к будущему, консультирование приносит намного больше вреда, чем пользы. Кроме того, такой человек намного больше нуждается в информации, чем в консультации. Ибо жизненная ситуация вдовы сильно отличается от ситуации ее предшествующей жизни. Много знакомых путей действия теперь закрыты, и она вполне может не обладать информацией относительно тех путей действия, которые теперь для нее открыты, с выгодами и невыгодами каждого пути. Обеспечение ее уместной информацией или ориентирование ее относительно такой информации и помощь ей в анализировании возможного применения такой информации к ее будущему, в свое время оставляя ей возможность собственного принятия решений, может в то же время быть очень полезным делом. Гамбург неоднократно подчеркивал огромную важность поиска и использования человеком новой информации в качестве необходимого шага для того, чтобы справиться с любым стрессовым переходом (Hamburg, Adams, 1967). Помощь пациенту сделать это в должное время и правильным образом составляет, таким образом, пятую задачу для врача.

При помощи психиатрическому пациенту необходимые для выполнения задачи и способы их достижения, по-моему, не отличаются по своему виду от консультирования лиц, понесших утрату близких людей. Существующие отличия обусловлены тем фактом, что репрезентационные модели пациента и паттерны поведения, основанные на них, были столь длительное время укоренены, что многие события, которые привели к их развитию, произошли много времени тому назад и что пациент и члены его семьи могут испытывать глубокое нежелание снова рассматривать эти вещи. Вследствие этого, помогая психиатрическому пациенту исследовать свой мир и самого себя, врачу приходится выполнять сложную роль.

Таким образом, он должен побуждать пациента к исследованию, даже когда тот сопротивляется этому, а также помогать пациенту в его поиске, направляя его внимание на те черты в его рассказе, которые склонны быть относящимися к делу, и отводя его внимание от тех черт, которые представляются не относящимися к делу и отвлекающими внимание. Часто врач будет обращать внимание пациента на его нежелание даже рассмотреть определенные возможности и, возможно одновременно, выражать симпатию в связи с тем замешательством, тревогой и болью, которые может повлечь за собой такое рассмотрение. Во всем этом, как отмечалось, я согласен с теми специалистами, которые считают, что роль врача должна быть активной. Однако для того чтобы быть эффективным, врач должен осознавать, что он не может идти быстрее пациента и что, слишком настойчиво обращая внимание на болезненные темы, он будет пробуждать страх пациента и навлекать на себя его гнев или глубокое негодование. Наконец, он никогда не должен забывать, что какими бы правдоподобными и даже убедительными ни казались ему его собственные предположения по сравнению с предположениями пациента, ему плохо известны факты и что в конечном счете в качестве окончательной истины должно быть принято то, во что искренне верит пациент.

Здесь мы затрагиваем крайне важную тему собственных взглядов и системы ценностей врача в связи с пациентом и его или ее проблемами; ибо любые взгляды и отношения врача склонны оказывать воздействие на отношения пациента, даже если это происходит главным образом через бессознательный процесс наблюдательного обучения (посредством идентификации). В этом процессе восприятие пациентом поведения врача и тона его голоса, а также то, как он подходит к данной теме, по меньшей мере столь же важны, как и все, что он говорит. Таким образом, с теорией привязанности в голове врач будет передавать, главным образом невербальными средствами, свое уважение и симпатию к желаниям пациента получать любовь и заботу от своих родственников, к его тревоге, гневу и, возможно, отчаянию при фрустрации и/или очернении его желаний не только в прошлом, но, возможно, также в настоящем и по поводу того страдания и печали, начало которым, возможно, могла положить утрата близкого человека в детстве; врач будет указывать на свое понимание того, что сходные конфликты, ожидания и эмоции могут быть активными также и в терапевтическом взаимоотношении. В столь же большой мере посредством и невербальной вербальной коммуникации врач также будет передавать свое уважение и пробуждать желание пациента исследовать мир и приходить к собственным решениям в жизни; хотя в то же самое время он осознает, что в глубине души пациент может питать уверенность, проистекающую из настойчивых утверждений других людей, что он не способен это сделать. В этих ежедневных обменах врачом неизбежно демонстрируется определенный паттерн осуществления межличностных взаимоотношений, и это не может не оказывать некоторого воздействия на взгляды пациента. Например, на место того, что могло быть паттерном нахождения вины, наказания и мести, или принуждения посредством наведения вины, или уклонения и мистификации, он вводит паттерн, в котором делается попытка понимания точки зрения другого человека и открытых переговоров с ним. В некоторые моменты в терапии обсуждение различных способов обращения с людьми и возможных последствий каждого способа обращения может быть полезным. Во время таких обсуждений врач склонен как ставить вопросы, так и предоставлять информацию, в то же самое время снова оставляя принятие решений пациенту. Ясно, что для того чтобы хорошо выполнить эту работу, врачу требуется не только хорошее усвоение этих принципов, но также способность к эмпатии и выдерживанию интенсивной и болезненной эмоции. Люди с сильно организованной тенденцией к компульсивному полаганию на собственные силы плохо подходят для осуществления этой работы, и им очень рекомендуется не делать ее.

При предшествующем обсуждении четырех базисных задач врача подчеркивалось, что хотя они концептуально различны, на практике их можно преследовать одновременно. Насколько далеко терапия может и должна предприниматься с какой-либо семьей или пациентом — это сложный и трудный вопрос. Главный момент, возможно, заключается в том, что модификация внутренних репрезентативных моделей человека и переоценка им некоторых аспектов человеческих взаимоотношений, с соответствующими изменениями в его способах обращения с людьми, склонны быть медленными и обрывочными. При благоприятных условиях обрабатывается почва сначала под одним углом, затем под другим. В лучшем случае прогресс идет по спирали. Сколь далеко заходит врач и сколь глубоко он становится вовлечен — это личное дело для обоих сторон. Иногда одна или несколько сессий дают возможность пациенту или семье увидеть проблемы в новом свете или, возможно, дают подтверждение тому, что точка зрения, отвергаемая и высмеиваемая другими людьми, в действительности внушает доверие и может быть с выгодой принята. (Смотрите описания и примеры Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особая ценность совместных семейных опросов состоит в том, что они дают возможность каждому члену семьи открыть, как смотрит на семейную жизнь каждый другой член семьи, и вместе продвигаться в переоценке и изменении семейной жизни. Часто также они дают возможность всем членам семьи узнать, часто впервые, о тех несчастливых переживаниях, которые мог иметь в прошлые годы тот или другой родитель, в результате чего можно быстро понять, что настоящий семейный конфликт был следствием тех переживаний, идущих из далекого прошлого. (Превосходный пример, в котором текущий супружеский кризис прослеживается к продолжающимся воздействиям неблагоприятного течения траура после утраты в детском возрасте, описан Paul, 1967). Однако имеется много других случаев, в особенности у пациентов, которые развили высоко организованное ложное собственное Я и стали компульсивно уверенными в своих силах или компульсивно подверженными заботиться о других людях, в которых может быть необходим намного более длительный период лечения, прежде чем станет заметно какое-либо изменение.

Тем не менее, какой бы короткой или длительной ни была терапия, данные ясно говорят в пользу того, что если врач не готов войти в подлинное взаимоотношение с семьей или индивидом, нельзя ожидать никакого прогресса (Malan, 1963; Truax, Mitchell, 1971). Это влечет за собой, что врачу следует в той мере, в какой он может это делать, удовлетворять желание пациента в надежной опоре, в то же время осознавая, что его самые горячие усилия разобьются о то, чего хочет пациент и от чего он может получить выгоду; что ему следует вступать в исследования пациента в качестве партнера, готового как вести, так и быть ведомым; что он должен быть готов обсуждать восприятие его пациентом и ту степень, до которой они могут быть или не быть подходящими друг другу, что иногда нелегко определить; и, наконец, что он не должен притворяться в противном, когда становится встревоженным по поводу пациента или раздраженным на него. Это особенно важно для тех пациентов, родители которых постоянно симулировали привязанность для сокрытия глубоко укорененного их отвержения. Гантрип (1975) хорошо описал работу врача: «Она заключается, как мне представляется, в обеспечении надежного и понимающего человеческого взаимоотношения такого типа, который устанавливает контакт с глубоко подавленным травматизированным ребенком таким образом, который позволяет [пациенту] становиться все более способным жить, в безопасности нового реального взаимоотношения, с травматическим наследством самых ранних формирующих лет, по мере его просачивания или прорыва в сознание».

Когда он принимает такую установку, врач подвергается риску определенных опасностей, о которых также следует знать. Во-первых, сильное стремление пациента к надежной опоре и его мучительный страх того, что он будет отвергнут, могут делать его притязания настоятельно выраженными, так что с ними становится трудно иметь дело. Во-вторых, что намного более серьезно, в ходе проявления этих требований пациент может использовать по отношению к врачу те же самые способы обращения, которые родитель мог использовать по отношению к нему, когда он был ребенком. Таким образом, мужчина, чья мать, когда он был ребенком, переворачивала взаимоотношение, требуя, чтобы он заботился о ней, и которая использовала методы воздействия, связанные либо с угрозами, либо с пробуждением чувства вины, чтобы заставить его поступать таким образом, может во время лечения использовать по отношению к врачу такие же способы воздействия. Очевидно, крайне важно, чтобы врач понимал, что происходит, прослеживал вглубь зарождение используемых способов воздействия и сопротивлялся им, т. е. устанавливал границы. Однако чем более тонкими являются методы воздействия, связанные с пробуждением чувств вины, тем большее желание помочь испытывает врач и тем больше опасность того, что он втягивается в такие взаимоотношения. Я подозреваю, что последовательность такого рода объясняет многие случаи, описанные Балинтом (1968) как показывающие «злокачественную регрессию» и классифицируемые другими специалистами как пограничные состояния. Те клинические проблемы, которым они могут дать начало, хорошо проиллюстрированы Мэйн (1957), а также Кохеном и др. (1954). Последняя группа указывает на опасность для врача непонимания того, когда ожидания пациента начинают становиться нереалистическими, потому что, когда становится ясно, что они не будут удовлетворяться, пациент может внезапно ощутить тотальное отвержение и, вследствие этого, отчаяние.

Так как теория привязанности имеет дело со столь многими одинаковыми проблемами, что и другие теории психопатологии — проблемами зависимости, объектных отношений, симбиоза, тревоги, печали, нарциссизма, травмы и защитных процессов — вряд ли удивительно, что многие терапевтические принципы, к которым она приводит, давно уже нам знакомы.

Некоторые пересечения между выдвинутыми мной идеями и идеями Балинта (1965,1968), Винникотта (1965) и других были рассмотрены Педдером (1976) в связи с лечением депрессивного пациента с «ложным собственным Я». Другие пересечения концепций, например, эквивалентность концепции игры Винникотта (Winnicott, 1971) и тем, что здесь обозначено термином исследование, были отмечены Хирдом (1978). Пересечения с идеями врачей, которые обращали особое внимание на роль, играемую в генезе эпизодических депрессий и многих других невротических симптомов, неудачи оплакивания родителя, утраченного в период детства или юности (например, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), или примириться с попытками самоубийства родителя (Rosen, 1965), будут очевидны. Однако, хотя эти пересечения концепций достаточно подлинные, имеют место также важные различия как в акцентировании, так и в ориентации. Они частично связаны с тем, как мы понимаем место поведения привязанности в природе человека (или, по контрасту, как мы применяем концепции зависимости, оральности, симбиоза и регрессии), и частично с тем, каким образом, по нашему мнению, человек приобретает определённые неприятные и несущие ему поражение способы взаимодействия с людьми из своего окружения, или же неуместные представления, такие, как, например, что он по своему существу неспособен сделать что-либо полезное или эффективное.

Все те специалисты, которые мыслят в терминах зависимости, оральности или симбиоза, относят выражение желаний привязанности и поведения привязанности со стороны взрослого человека как результат его регрессии к некоему состоянию, которое считается нормальным в период младенчества и детства, часто к поведению младенца, сосущего грудь матери. Это приводит врачей к разговору с пациентом о «детской части в нем» или о том, что «ребенок в тебе хочет любви или быть накормленным» и к описанию человека, который плачет после утраты близкого человека, как находящегося в состоянии регрессии. Согласно моей точке зрения, все такие утверждения ошибочны как по теоретическим, так и по практически соображениям. Что касается теории, было сказано достаточно, чтобы сделать ясным, что я считаю желание быть любимым и получать заботу интегральной частью человеческой природы на всем протяжении взрослой жизни, а также ранее, и что выражение таких желаний должно ожидаться у каждого взрослого, особенно в периоды болезни или скорби. Что касается практики, представляется крайне нежелательным говорить о «детских потребностях» пациента, когда мы пытаемся помочь ему восстановить его естественные желания в получении любви и заботы, которые, вследствие несчастливых переживаний ранее в своей жизни, он пытался отрицать. Когда мы конструируем их как детские и говорим о них как о таковых, пациент легко может интерпретировать наши замечания как унизительные и напоминающие неодобряющего родителя, который отвергает ребенка, пытающегося получить утешение, и называет его «глупым и избалованным». Альтернативным способом говорить о желаниях пациента будет говорить о его стремлении быть любимым и получать заботу, которое есть у всех нас, но которое в его случае ушло в подполье, когда он был ребенком (по причинам, которые мы затем может быть в состоянии точно определить). (Проводимые мною различия идентичны с теми, которые проводил Неки (1976), сравнивающий ценность индийской культуры в отношении «сильных взаимозависимых членских привязанностей, воспитываемых и переносимых во взрослую жизнь» с западной ценностью, «ориентированной на достижение независимости». Его обсуждение того, как эти расходящиеся идеалы влияют на терапию в этих отношениях, следует линиям, очень схожим со схематически обрисованными здесь линиями рассуждения.)

Вторая область отличий относится к тому, как, по нашему мнению, человек начинает использовать супруга и детей, а иногда также врача, для определенных неприятных давлений, например, угрожая самоубийством или используя более тонкие способы пробуждения вины. В прошлом, хотя эта проблема признавалась, не уделялось большого внимания той возможности, что пациент, научившийся тому, как осуществлять такие давления, так как он сам пострадал от них в детстве, теперь, сознательно или бессознательно, копирует своего родителя.

Третья область различия имеет отношение к первопричине длительного отчаяния и беспомощности. Традиционно она прослеживалась, почти исключительно, к воздействиям бессознательной вины. Тот взгляд, который я защищаю, находится в согласии с исследованиями Селигмэна усвоенной беспомощности (Seligman, 1975), и также совместим с традиционной точкой зрения, и состоит в том, что человек, который легко погружался в длительные состояния безнадежности и беспомощности, в период младенчества и детства неоднократно оказывался в ситуациях, в которых его попытки повлиять на родителей уделить ему больше времени, любви и понимания, встречали лишь резкий отказ и наказание. 

Наконец, мы можем задать вопрос, какие данные у нас имеются, что терапия, проводимая в соответствии с обрисованными в общих чертах принципами является эффективной, и если это так, то в каких типах случаев? Ответ такой: у нас нет прямых данных, потому что никакие серии пациентов не подвергались лечению в точности вдоль этих линий, так что не было возможно никакое исследование результатов. Самое большее, что можно сказать, так это то, что определенные косвенные данные внушают надежду. Она проистекает от исследований эффективности кратковременной психотерапии и консультирования людей, понесших тяжелую утрату близкого человека.

В течение многих лет Малан (1963,1973) исследовал результаты кратковременной психотерапии (произвольно определяемой как длящейся не более 40 сессий) и пришел к заключению, что может быть выделена группа пациентов, которые склонны получать пользу от определенного типа психотерапии, черты которой также могут быть определены. Пациенты, склонные получить выгоду от терапии, это такие люди, которые во время нескольких первых бесед показывают себя способными смотреть в лицо собственному эмоциональному конфликту и желают исследовать чувства и работать внутри рамок терапевтического взаимоотношения. Техника, оказавшаяся эффективной, была такой, в которой врач чувствовал себя способным понимать проблемы своего пациента и формулировать план; и в которой он был отзывчив к взаимоотношению переноса и четко его интерпретировал, обращая особое внимание на тревогу и гнев пациента, когда врач назначал дату окончания терапии.

В ходе повторного исследования Малан со своими коллегами пришли к тому же самому заключению. Кроме того, они обнаружили свидетельства того, что «важным терапевтическим фактором является готовность пациента быть вовлеченным в терапию таким образом, который повторяет детское взаимоотношение с одним или обоими его родителями, и его способность с помощью врача понимать, что происходит (Malan, 1973). Дальнейшее исследование той же самой группы, на этот раз пациентов, у которых наступает улучшение после всего лишь одного опроса, представляет добавочные данные в поддержку этого заключения (Malan et al., 1975).

Хотя теория психопатологии, используемая Маланом и его коллегами, в некоторых отношениях отлична от кратко обрисованной здесь теории, у них есть важные сходства. Кроме того, как будет отмечено, имеется значительное сходство между принципами той техники, которую он находит эффективной, и теми принципами, которые мы защищаем здесь.

Оценка эффективности консультирования лиц, понесших тяжелую утрату, для вдов, относительно которых имел место неблагоприятный прогноз, также внушает надежду. Среди вдов, которые получили описанную выше форму консультирования, было обнаружено значительно большее их число, к концу тринадцати месяцев после утраты, развитие которых шло в благоприятном направлении, чем среди тех вдов в контрольной группе, не получивших консультирования (Raphael, Maddison, 1976).

Конечно, следует признать, что наметить в общих чертах принципы терапии намного легче, чем применять их в постоянно изменяющихся условиях клинической практики. Кроме того, сама теория привязанности все еще находится на ранней стадии развития, и еще предстоит проделать огромную работу в этом направлении. Среди приоритетных задач находится определение как диапазона тех клинических условий, для которых данная теория уместна, так и особых вариантов терапевтической техники, наилучшим образом подходящих для их лечения.

Тем временем, те люди, которые принимают теорию привязанности, полагают, что как ее структура, так и ее отношение к эмпирическим данным теперь таковы, что полезность этой концепции может быть проверена систематическим образом. В области этиологии и психопатологии она может использоваться для развития специфических гипотез, которые связывают различные формы семейного опыта с разными вариантами психиатрического расстройства, а также, возможно, с теми нейрофизиологическими изменениями, которые их сопровождают, как считает Гамбург со своими коллегами (1974). В области психотерапии она может использоваться для уточнения терапевтической техники, для описания терапевтического процесса и, при необходимости технических усовершенствований, для измерения изменений в отношении их развития. По мере продвижения исследований сама эта теория несомненно будет модифицироваться и развиваться. Это дает надежду на то, что с течением времени теория привязанности может оказаться полезной как один из компонентов внутри более обширной области психиатрической науки, для развития которой Генри Модсли приложил максимум усилий.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *