Нарциссическая патология у подростков. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Нарциссическая патология у подростков.

Сначала надо сказать, что, по-видимому, лишь пациенты с наиболее выраженными типами нарциссической личности обраща­ются к нам в подростковом возрасте. Многие люди с нарциссичес­кой личностной организацией, которые функционируют лучше, об­ращаются к терапевту гораздо позднее — по поводу других симптомов или когда процесс старения угрожает их нарциссическим защитам. Некоторые подростки с нарциссической личностью обращаются к нам по другим поводам: из-за неуспехов в учебе, например, или по поводу депрессии или же в связи с сексуальными отклонениями, — но обычно эти проблемы должны быть достаточно серьезными, чтобы заставить подростка с нарциссической личностной организа­цией обратиться к психиатру. Следовательно, диагноз нарциссической патологии у подростка обычно предполагает, что это патоло­гия тяжелая.

Я не раз описывал степени тяжести нарциссичес­ких нарушений. Тут я приведу характерные черты нарциссических подростков. Это, во-первых, противоречивые характеристики учебы, где есть, с одной стороны, амбиции и старание, а с другой — почти неизбежные провалы и нежелание заниматься какими-то видами деятельности. Объяснение этих противоречий заключается в том, что таким подросткам нужно быть победителями, а если это не получается, они обесценивают те сферы, где не могут преуспеть или где для достижения успеха требуется приложить много усилий. Этот тип поведения часто замаскирован депрессией по поводу школьных неудач. Лишь тщательное исследование позволяет раз­глядеть нарциссический характер такой депрессии (ощущение по­ражения и стыда из-за того, что не мог добиться успеха) и обесце­нивание тех видов деятельности, которые нелегко даются или не приносят сразу награды. Проблема принять статус “новичка” ха­рактерна для нарциссических пациентов (хотя не только для них).

Другой часто встречающейся чертой подростка с нарциссичес­кой организацией личности является то, что можно назвать “невин­ным” очаровательным гедонизмом: поиск удовольствия и наслаж­дения, часто в сочетании с легким, поверхностно-дружелюбным характером, тип “плейбоя”, который может быть достаточно оба­ятельным. Такая установка в сочетании с талантами и высоким интеллектом может скрывать неспособность этих подростков посвя­тить себя каким-либо жизненным целям или установить глубокие взаимоотношения. При тщательном исследовании можно увидеть, что поверхностная теплота и общительность скрывают за собой ти­пичную бедность объектных отношений и отсутствие глобальных жизненных ценностей и целей, выходящих за пределы самовосхва­ления.

Сексуальное поведение подростка с нарциссической организа­цией личности может включать в себя чувство неполноценности (озабоченность “маленькими размерами пениса”) и сексуальную скованность по отношению к другому полу в сочетании с сексуаль­ным промискуитетом. Для того чтобы отличить промискуитет нар­циссический от нормального, свойственного подросткам, надо глубоко изучить природу каждого конкретного сексуального взаи­моотношения подростка, понять, насколько он способен к роман­тической влюбленности и насколько дифференцированно может относиться к сексуальному партнеру.

Сочетание всемогущего контроля, грандиозности и обесценива­ния окружающих с жестоким бунтом против родителей следует от­личать от обычного подросткового бунта. Нормальный или невротичный подросток, в отличие от нарциссичного или пограничного, тоже может бурно конфликтовать со своими родителями, а также жестко критиковать и обесценивать их, но обычно это сочетается со способностью видеть какие-то другие ценные стороны родите­лей. Кроме того, у невротиков есть другие взаимоотношения, ли­шенные примеси самоутверждения и обесценивания. Непогранич­ные пациенты не делят всех людей на две категории: на абсолютно лишенных ценности и на немногих совершенно идеальных. Они способны дифференцированно и более цельно смотреть, по край­ней мере, на некоторых людей. Суммируя главное, как я сделал это в другой публикации (1975), можно сказать, что подростков с пограничными и нарциссическими нарушениями можно отличить от невротиков и нормальных подростков по следующим чертам: непограничные подростки способны переживать чувство вины и заботу, устанавливать длительные взаимоотношения, лишенные примеси эксплуатации, с друзьями, учителями или с кем-то еще, и они могут давать этим людям реалистичную оценку. У непогра­ничных подростков есть ряд ценностей, постоянно расширяющих­ся и углубляющихся, которые могут как совпадать, так и идти враз­рез с ценностями их культурной среды.

Когда мы встречаемся с серьезной патологией семьи (что часто сопутствует различным пограничным состояниям и нарциссической организации личности), нередко бывает трудно понять, насколько это является проблемой подростка, насколько — его родителей, братьев и сестер. В таких сложных случаях исследование семьи и наблюдение за начальными трансферентными паттернами в индивиду­альной психотерапии хорошо дополняют друг друга и могут быть крайне важны для установления диагноза. Дифференциальная диагностика антисоциального поведения в таких случаях есть важнейший аспект диагностики у подростков с нарциссическими нарушениями.

Разнообразные сочетания этих нарциссических черт могут дать более “адаптивный” и, парадоксальным образом, более злокаче­ственный тип нарциссической патологии у подростков. Один па­циент, семнадцатилетний сын видного политика, сражался против традиционного властного стиля своего отца, устраивая скандалы дома, но сам отождествлялся с авторитарной установкой родите­ля, пользуясь отцовским влиянием в своем городе. Он пытался запугивать учителей в школе, продавцов и других взрослых, угро­жая им наказанием со стороны отца в тех случаях, когда они не исполняли его требования. В то же время, пользуясь богатством своих родителей, он поверхностно, но интеллигентно объяснял свой стиль ориентированной на удовольствия жизни тем, что он “противник истеблишмента”. Терапевта, ставящего диагноз, па­циент такого рода заставляет задуматься: до какой степени это сравнительно незлокачественная форма адаптации к особым социальным условиям и до какой степени особые условия скрывают и защища­ют лежащую за ними нарциссическую структуру личности?

Из-за того, что нарциссическая патология характера часто под­держивается адаптивными нарциссическими чертами семьи, отде­лить патологию пациента от патологии семьи бывает нелегко. Повторим, что разрешить эту задачу помогает тщательное исследова­ние качества объектных отношений и интеграции Супер-Эго паци­ента параллельно с индивидуальным исследованием пациента и его семьи.

Прежде чем перейти к случаям, иллюстрирующим данную тему, мне хочется подчеркнуть, что настоящая нарциссическая патология зарождается в раннем детстве и не является следствием той семейной динамики и структуры, которую можно наблюдать в данный мо­мент. Следовательно, весьма спорно утверждение, что для разреше­ния настоящей нарциссической патологии у подростка достаточно одной лишь семейной терапии. Даже в тех случаях, когда семья подростка в крайней степени патологична, подлинная пограничная организация личности не зависит от актуальной семейной патологии и данному пациенту необходима длительная индивидуальная тера­пия. В то же время во многих случаях чисто индивидуальный под­ход невозможен, по крайней мере сначала, поскольку психопатоло­гия подростка хорошо защищена семейной психопатологией и сознательным или бессознательным договором семьи о том, что она должна контролировать пациента.

Так, например, девятнадцатилетний пациент с нарциссической патологией личности и с антисоциальными тенденциями ставил условие, что он пойдет к терапевту, только если родители купят ему машину. Его отец готов был на это согласиться, несмотря на вы­раженные мной опасения, что таким образом он продолжает свои хронические попытки подкупить пациента. Постепенно выясни­лось, что пациент не согласится на мои рекомендации или на ус­ловия, которые я ставил перед началом терапии, если это не дает возможности эксплуатировать семью. Тогда я предложил семье альтернативы: либо найти другого терапевта, который согласится заниматься их сыном на других условиях, либо я буду работать с родителями, но без сына, чтобы помочь им справиться с их край­не сложной ситуацией. В данном случае два года поддерживающих отношений помогли им выйти из-под всемогущего контроля, ко­торому они подчинялись в прошлом, и это заставило сына самого нести последствия своего антисоциального поведения, что косвенно опять поставило его перед необходимостью терапии.

Вот несколько случаев, в которых смешиваются нарциссическая патология подростка и патология семьи. Семнадцатилетняя девушка во время ссоры выстрелила в своего молодого человека и серьезно его ранила. У ее отца тоже бывали приступы ярости — он с гордо­стью говорил, что когда ситуация совсем плоха, он может стукнуть кулаком по столу и остаться победителем в своих коммерческих делах. Его угрозы психиатрам и терапевтическим центрам, не со­глашавшимся защищать его дочь от ответственности перед законом, выглядели страшнее, чем импульсивный выстрел девушки.

Другая семнадцатилетняя девушка, занимавшаяся проституци­ей, сговорилась со своей матерью о прекращении терапии. Она обещала матери, что будет “хорошо себя вести” до того момента, пока не окажется вне госпиталя — и вне контроля терапевтической команды, — и просила мать добиться ее выписки, чтобы не тратить, как она считала, зря деньги на терапию.

Следующий пример — случай художницы чуть старше двадцати лет, страдавшей нарциссической патологией личности. Она упот­ребляла разнообразные наркотики, страдала ожирением, ей был свойственен гомосексуальный и гетеросексуальный промискуитет. Все ее попытки контролировать и использовать в своих целях тера­певтическую ситуацию, а также не поддаваться внешнему контро­лю или опеке (что она воспринимала как унижение) тайно поддер­живались ее влиятельной семьей. Пациентка ненавидела своего терапевта, который “злоупотребляет конфронтацией”. Семья, сле­дуя желаниям пациентки, требовала от госпиталя переменить тера­певта и сумела выбрать такого, который, как они полагали, будет уступчивее к их требованиям. Администрация госпиталя выразила неодобрение ее конфронтирующему терапевту, и ситуация терапии стала настолько ненормальной, что, казалось, семья командует госпиталем, стараясь сделать терапию как можно более комфорта­бельной для себя — такой, чтобы она не пробуждала чувства вины. Пациентка умерла из-за передозировки наркотика — нельзя исклю­чить самоубийства — через несколько месяцев после того, как рас­сталась со своим вторым терапевтом и вышла из госпиталя.

Следующий и последний случай показывает другие аспекты ди­агностических проблем у пограничных пациентов, подростков с нарциссической личностью и антисоциальными тенденциями. Диагноз антисоциальной личности был установлен лишь после дли­тельного периода обследования и наблюдения.

Мистер F. Пациента, семнадцатилетнего старшеклассника, к терапевту привели родители. Неуспеваемость в школе (при IQ выше среднего уровня); отсутствие мотивации для продвижения в учебе или в профессиональной сфере; капризы и скандалы дома, возни­кающие, когда не выполнялись его желания; угрозы домашним, которых он пугал физическим насилием, — все это заставило родителей обратиться за помощью. Он швырял все вещи в доме куда попало, и родители уже много лет боялись ему противоречить.

Мистер F. был старшим из пяти детей, он всегда сильно зави­довал младшим братьям и сестрам, когда те получали что-нибудь такое, чего не было у него. Когда я подробно расспрашивал обо всех случаях лжи, воровства и антисоциального поведения в его прошлом, родители крайне неохотно отвечали на мои вопросы. Они признавали, что иногда он воровал вещи у них и у других домаш­них, но всегда к этому прибавляли объяснения, почему он это сделал, говоря о его эмоциональных реакциях. Их также очень беспо­коила “плохая компания”, которая “портила” его. В отчетах школь­ных психологов говорилось, что он всегда производил впечатление злого и подозрительного юноши. Он был пассивен, нетерпелив и легко бросал дело, если оно не вело к немедленному достижению цели. Ему страстно хотелось достичь успеха, но он не мог прило­жить к этому усилий. Трудно было понять, как его воспринимают взрослые в школе или родители. Он казался очень осторожным и изолированным подростком, за исключением тех моментов, когда чего-то требовал от окружающих, угрожая им.

При общении со мной мистер F. был осторожен, говорил не­определенно, казался равнодушным, но его поведение изменилось, когда он понял, что от меня не стоит ждать “опасных” эксперимен­тов или неожиданного поведения. Когда, например, я сказал ему, что он ответил на все мои вопросы и теперь может рассказать о себе то, что, на его взгляд, важно мне сообщить, чтобы я лучше его понимал, он заговорил достаточно свободно, но с поверхностной обаятельностью и, по сути, без интереса.

Мои попытки исследовать явные противоречия отца пациента, который, с одной стороны, предъявлял к себе высокие требова­ния и ценил серьезную работу, а с другой — пытался оправдывать любое антисоциальное действие своего сына, привели к росту на­пряженности во взаимоотношениях между родителями. Мать обви­няла отца в том, что он распустил сына, не способен его контро­лировать; она также сказала, что побаивается сына.

Мне было очень трудно создать ясную картину социальной жиз­ни пациента, его как будто интересовали лишь вождение спортив­ной машины, вечеринки и выпивка. Он уверял меня, что не принимает наркотики, но мне думалось, что это неправда. На внешнем уровне, казалось, он боится, что его не примут, но глубже за этим фасадом на протяжении всего исследования чувствовались высокомерие и самоутверждение.

Из-за того, что полную информацию от пациента и его семьи получить было трудно, я, кроме своего клинического исследования, воспользовался также наблюдениями психиатрического социального работника, который знал всю семейную структуру. Опытный пси­холог провел тестирование. Оно выявило тяжелую патологию харак­тера без малейших признаков психотического функционирования. Социальный работник полагал, что хронический супружеский кон­фликт между родителями отыгрывался вовне в их спорах вокруг пациента. Отец многого требовал от сына и в то же время со странной снисходительностью относился к его антисоциальному поведению. Социальный работник предполагал, что в их доме (как, возможно, и в других сферах жизни пациента) происходило больше краж и сцен шантажа, чем казалось на первый взгляд. Мать вроде бы нарциссич­но замкнулась в себе от своего сына и углубилась в свои личные интересы, но в то же время начала понимать всю серьезность ситуации и чувствовала бессильную злобу по поводу происходящего.

Мой окончательный диагноз был: нарциссическая личность с антисоциальными тенденциями. Меня беспокоило и казалось не­благоприятным фактором прогноза то, что семья принимает пато­логию мистера F. Из-за антисоциальных тенденций в данном слу­чае я предполагал, что внешние социальные структуры и обратная связь являются неотъемлемой частью общего плана терапии.

Окончательная рекомендация была такова: семейная терапия для всей семьи и интенсивная психотерапия для F. с другим терапев­том. Я также рекомендовал, чтобы при начале терапии пациент переехал в какую-то школу с общежитием или еще куда-либо из своего дома.

Семья так и не согласилась на это. Пациент уехал в длительное путешествие в другой штат, отец поддержал это его желание и дал ему денег, не беспокоясь о каких-либо планах относительно рабо­ты или учебы сына. Отец консультировался еще с несколькими психиатрами, пока не достиг более “оптимистического” взгляда на проблемы сына. Он считал, что дает ему возможность “перерасти все это” и что не надо давить на сына, если он не хочет продол­жать терапию.

Через два года мы узнали, что мистер F. вернулся домой и нуж­дается в помощи отца, поскольку против него выдвинуто уголов­ное обвинение. Он участвовал в перестрелке, связанной с нарко­бизнесом.

Психиатрическое исследование в этот период показало, что молодой человек стал более самоуверенным, все презирающим и высокомерным, чем два года назад. Создавалось впечатление, что он начал свою криминальную карьеру. Оценка объектных отноше­ний, поиск доказательств того, что он не является подлинной ан­тисоциальной личностью (как то: взаимоотношения, свободные от эксплуатации, проявления заботы или вины, честное осознание неадекватности стиля своей жизни) показали негативные результаты; я заключил, что это подлинная антисоциальная личность (antisocial personality proper).

Я уже упоминал в предыдущей работе (Kernberg, 1975), что во всех случаях, когда мы видим антисоциальное поведение подрост­ков, для дифференциального диагноза необходимо учесть ряд важных критериев. Что подразумевается под словом антисоциальное? Антисоциальное с точки зрения закона, с социальной точки зре­ния или же с точки зрения психиатрической терминологии? Действительно ли подросток может быть “антисоциальным” или же термин относится к социальной группе, к которой он пытается приспособиться? Отражает ли антисоциальное поведение обычную невротическую реакцию на подростковую зависимость и бунт или же это часть серьезных личностных нарушений, в частности нар­циссической патологии (таков был начальный диагноз у только что упоминавшегося пациента)? Или же это проявление подлинной антисоциальной личности — таков был окончательный диагноз в приведенном выше случае? Антисоциальная личность всегда имеет пограничную личностную организацию, как и личность нарцисси­ческая. Хотя многие пациенты с нарциссическими расстройства­ми личности не проявляют антисоциальных тенденций, нельзя недооценивать частоту такого сочетания и плохой прогноз в этих случаях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *