Клиническая иллюстраци. Тяжелые личностные расстройства. Отто Ф. Кернберг

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Мистер Т. Неженатый мужчина тридцати с лишним лет, рабо­тающий в сфере социальной реабилитации, обратился за консуль­тацией по поводу трудностей во взаимоотношениях с женщинами и с клиентами на работе, в связи с крайне ограниченной способ­ностью переживать эмпатию. Он жаловался также на общее чувство неудовлетворенности в форме скуки и раздражения и сомневался в смысле жизни. У него было нарциссическое расстройство личнос­ти без выраженно пограничных или антисоциальных черт.

Поначалу его отношение к психоанализу и свободным ассоциа­циям было крайне амбивалентным. С одной стороны, он считал меня самым хорошим психоаналитиком среди сравнительно неболь­шого профессионального социума, где я работал; с другой стороны, он полагал, что психоанализ — достаточно старомодная техника прошлого. Он относился к моей, в его восприятии, ригидной психоаналитической позиции как к чему-то помпезному и скучному. Его собственные теоретический подход и образование были почти диаметрально противоположны психодинамической точке зрения. На ранних стадиях психоанализа мистера Т. беспокоило, интерес­но ли мне то, что он говорит; он подозревал меня в полном равно­душии и ему казалось, что любое движение, которое я делал, пока он лежал на кушетке, не имело никакого отношения к нему (так, он предполагал, что я навожу порядок в своей чековой книжке). Он сильно сердился, когда замечал, что я забыл какое-то имя или событие, упоминавшиеся им на предыдущих сеансах.

Свободные ассоциации мистера Т. вращались вокруг его после­дней партнерши. Сначала она казалась ему очень привлекательной и желанной, но затем он обнаружил в ней недостатки. Ему стало казаться, что она получает от него гораздо больше, чем он от нее, и ему захотелось разорвать эти взаимоотношения. В этом контексте его общее подозрительное отношение к женщинам и страх, что женщины его эксплуатируют, стали основными темами свободных ассоциаций. Этот страх можно было связать с отношениями мис­тера Т. с матерью, занимавшей видное социальное положение в провинциальном обществе и командовавшей его отцом. Пациент воспринимал ее как властную женщину, которая любит вмешивать­ся в чужие дела, нечестную и манипулирующую. Мистер Т. описывал отца как человека, погруженного в работу, замкнутого в себе и недоступного в течение всего его детства.

За два первых года психоанализа взаимосвязь его отношений к его девушке, к матери и ко мне становилась все более очевидной. Я изображаю ложный интерес к пациенту, а на самом деле использую его ради денег или делаю вид, что слушаю его, а сам обдумываю свои дела. Девушка притворяется, что любит его, а на самом деле лишь эксплуатирует — в социальном и финансовом смысле. Посте­пенно выяснилось, что сам мистер Т. обращался с ней как власт­ный эксплуататор: он считал, что она должна угадывать его настро­ения и удовлетворять его потребности в то время, как сам он не обращал внимания на ее состояния. Но когда я пытался тактично показать ему его собственный вклад в их сложности, мистер Т. со злостью обвинял меня в том, что я хочу вызвать в нем чувство вины и что я веду себя по отношению к нему, как его мать. Я казался ему коварным человеком, любящим вмешиваться в чужие дела, коман­довать и вызывать у других чувство вины, как его мать.

Стало очевидным, что в переносе я играл роль его матери: либо я равнодушно молчал, лишь делая вид, что он мне интересен, либо мне хотелось навязать ему мои взгляды с помощью чувства вины, и я получал садистическую радость от такого контроля. Попытки показать ему, что он приписывает мне свое собственное неприемле­мое поведение по отношению к женщинам, были бесплодными. Он разорвал отношения со своей девушкой и через несколько ме­сяцев появилась новая женщина, взаимоотношения с которой бы­стро превратились в точную копию предыдущих.

В течение следующего года одни и те же темы, казалось, бес­конечно повторялись в его свободных ассоциациях и в его отноше­нии ко мне. Постепенно я пришел к заключению, что воспроиз­ведение взаимоотношений с матерью в переносе и в поведении с женщинами служит целям защиты так же, как и инстинктам. Он как бы получал тайное удовлетворение (хотя бы отчасти) своей неосознанной потребности в садистическом контроле со стороны женщин, с которыми встречался. Кроме того, он проецировал на женщин образ своей матери, и это поддерживало рационализацию его нападений на них.

На третьем году психоанализа я понял, что отношения мис­тера Т. ко мне в переносе в основном остаются неизменными с самого начала терапии. Подобным образом его воспоминания о пе­реживаниях детства и отношениях с матерью (на основе которых можно было объяснить его поведение с женщинами и его отноше­ние ко мне) никак не изменили убеждений, относительно своего настоящего или прошлого, которых он сознательно держался. Я также заметил, что в его постоянном подозрительном отношении ко мне и в его злости легко зарождаются фантазии о прекращении терапии. Хотя на самом деле он не прекращал приходить ко мне, у меня не было той уверенности относительно его намерения про­должать психоанализ, какая есть по отношению к другим пациен­там; хотя они могут иногда пропустить назначенный сеанс, отыг­рывая вовне негативные реакции переноса, я все-таки сохраняю уверенность, что они вернутся. С этим же человеком я ощущал, что наши взаимоотношения хрупки и явно не углубляются.

Я мог также в течение нескольких месяцев наблюдать, как мис­тер Т. достаточно охотно слушал мои интерпретации, но затем либо сразу соглашался с ними, как бы предполагая, что он это знал раньше, или сразу не соглашался, или же пытался со мной спорить. Интерпретации, которые не принимал сразу, он просто оставлял без внимания. Иногда же он, казалось бы, очень интересовался интерпретациями и пытался пользоваться ими, консультируя сво­их клиентов, но я никогда не видел, чтобы во время наших сеансов он попытался воспользоваться ими для углубления понимания само­го себя. Иначе говоря, его реакции по отношению ко мне отража­ли хроническую неспособность зависеть от меня для углубления психологического исследования. Вместо этого он вытаскивал из меня интерпретации и хотел пользоваться ими для своих целей. Описания Абрахама (Abraham, 1919), Розенфельда (Rosenfeld, 1964) и мои собственные (1975), относящиеся к нарциссическому переносу, явно подходят к данному случаю.

Когда я попытался проинтерпретировать эту динамику и с ним вместе исследовать функции его установки, оказалось, что мистер Т. защищал себя от интенсивного чувства зависти ко мне, и это заставляло его использовать все, по его мнению, новое и хорошее, что от меня исходило, для своих целей. Эта зависть и защита от нее отражали как доэдиповы, так и эдиповы конфликты. Постепенно ему стало ясно, что, хотя он таким образом может защитить себя от зависти ко мне, он отказывался использовать мои комментарии для самопознания. Это открытие вернуло нас к его изначально презрительному и скептическому отношению к психоанализу, про­тивоположному его собственным убеждениям, которые он приме­нял в своей работе с клиентами.

Через какое-то время мистер Т. начал понимать, что он разры­вается между различными точками зрения на меня: я — инструмент, который может помочь ему разрешить его затруднения с женщина­ми, следовательно, тот, кому, он из-за этого завидует невыноси­мой завистью; и одновременно я — человек, которому совсем не в чем завидовать, подкрепляющий его убеждение, что от психоана­лиза ждать нечего. Анализ его установки по отношению к моим интерпретациям и, косвенным образом, анализ его резко проти­воречивых и постоянно колеблющихся установок по отношению ко мне усиливали в нем беспокойство и чувство одиночества во время сеансов. Он ощущал, что, даже если я прав, я делаю это, чтобы добиться торжества над ним и показать себя; поэтому он чувство­вал себя обессиленным, потерянным и отвергнутым мною.

В этом контексте на четвертом году психоанализа произошел следующий довольно длительный эпизод. Мистер Т. начал с осо­бым вниманием относиться ко всем моим — с его точки зрения — недостаткам, как на сеансах, так и вне их. За моей спиной он создал целую сеть, по которой получал информацию обо мне, состоявшую из различных групп небольшого города, в котором мы жили. В конце концов он установил контакты с группой недоволь­ных членов местного психиатрического социума, которые плохо относились к моей организации и к той роли, которую я в ней иг­рал. Мистер Т. сошелся с одним человеком, относившимся ко мне особенно враждебно, и тот снабжал его информацией, которая, по мнению пациента, могла бы мне повредить. Взамен мой паци­ент рассказывал тому человеку о моих ошибках как аналитика. Когда преувеличенные слухи обо всем вернулись к пациенту через третье лицо, он обеспокоился и во всем мне “исповедовался”. Сам тот факт, что несколько недель он мог скрывать эти вещи, говорит о непрочности наших терапевтических взаимоотношений, об ограни­ченности свободных ассоциаций пациента и об искажении психоаналитического сеттинга.

Исповедь мистера Т. сначала вызвала у меня бурную эмоциональ­ную реакцию: я чувствовал боль и злость, я ощущал свою беспомощность перед контролем со стороны пациента. Лишь через не­сколько часов я смог осознать, что в данный момент активизиро­вались взаимоотношения мистера Т. с его матерью, но роли пере­менились: теперь он идентифицировался с агрессором, а я в контрпереносе идентифицировался с пациентом как с жертвой ма­нипуляции матери. Я также понял, как сильно пациент боится, что я могу отомстить ему или покинуть его и что этот страх смешан в нем с чувством вины. После того как он рассказал о своих фанта­зиях, что я мщу и бросаю его, — он спонтанно добавил, что сам бы так поступил в подобной ситуации, — я сказал, что его поведе­ние, как он его описывает, напоминает отношение к нему его матери. На этот раз он мог принять мою интерпретацию. Я также сказал, что, поскольку он понимает, что его любопытство к моей личности содержит элементы агрессии, нет необходимости отри­цать это чувство. Мистер Т. признался, что его возбуждали сплет­ни, которыми он обменивался с враждебной группой. Он пони­мал, что предает наш с ним уговор о честности в общении и рискует прервать взаимоотношения со мною, но также ощущал чувство сво­боды и силы, которое вызывало восторг и даже опьяняло. Факти­чески, добавил он, теперь ему уже не страшно, что я выставлю его, поскольку он уже пережил нечто “хорошее”.

Дальнейшее исследование помогло ему понять, что чувство удов­летворения, силы и восторга происходили из ощущения, что он может контролировать меня и мною манипулировать, а я же силь­но ограничен своей аналитической установкой; он никогда раньше не видел наши взаимоотношения с такой точки зрения. Это, в свою очередь, заставило нас углубиться в исследование его текущих взаимоотношений со мной, в которых он осмелился идентифицировать­ся со своей матерью, ощущая глубокое чувство могущества и удов­летворения при выражении своей агрессии, которую он боялся признать в себе, в то время как я оказался в его роли — в роли бес­помощного человека, находящегося во власти пациента, подоб­но тому, как тот сам находился во власти своей матери. Эта агрес­сия включала в себя оральную зависть и анально-садистические импульсы, смешанные с импульсами кастрации (последние преоб­ладали на поздних этапах анализа).

Впервые мистер Т. смог пережить опыт идентификации с обра­зом своей матери, который он все эти годы проецировал. В то же время он соприкоснулся с агрессивным компонентом своей ревни­вой зависти ко мне. В течение последующих нескольких месяцев стало возможным показать ему, что его образ себя как беспомощ­ного, пустого, преследуемого и одинокого человека, окруженно­го эксплуатирующими женщинами, был защитой от другого Я-об­раза, в котором он идентифицировался со своей властной матерью и получал садистическую радость от взаимоотношений с женщина­ми и со мной как со своими бессильными рабами (или как с раба­ми своей матери). В результате произошла интеграция ранее дис­социированной и вытесненной садистичной Я-репрезентации, основанной на идентификации с матерью, и пустым, бессильным Я, которое было защитой от первого. Вследствие и в контексте ин­теграции этих противоречивых аффектов и Я-репрезентаций мистер Т. стал способен глубже исследовать взаимоотношения со мной и начал лучше понимать свое отношение к женщинам и к матери. Кроме того, в переносе стал появляться новый образ меня: я стал для него терпимым и теплым отцом, относительно которого паци­ент испытывал чувства зависимости и сексуальные желания, что явилось первым видоизменением основного переноса и его пережи­ваний, касающихся прошлого.

Я хотел бы подчеркнуть некоторые технические стороны этого анализа. Во-первых, ранняя активизация сопротивления перено­са (злость мистера Т. и подозрительное отношение к моей заинтересованности) повторяла его взаимоотношения с женщинами. Поэтому я мог сразу соединить анализ характера с основными те­мами свободных ассоциаций (отношения с женщинами). Во-вто­рых, частичная природа его Я-репрезентаций, связанная с этим неспособность углубить эмоциональные взаимоотношения и со мной, и с женщинами и соответствующая всему этому ригидная версия прошлого оказались устойчивой глобальной защитой, пре­пятствующей прогрессу терапии. Внимание к установке пациента относительно моих интерпретаций дало мне возможность интерпре­тировать самый глобальный аспект его нарциссической структуры личности — его идентификацию с садистической материнской реп­резентацией — как ядро его патологического грандиозного Я. Ее проработка в переносе была необходима для дальнейшего развития психоаналитического процесса.

Надо подчеркнуть, что возбуждение и садистическое поведение по отношению ко мне, связанные с диссоциированными Я-репре­зентациями, во взаимоотношениях мистера Т. с различными жен­щинами были сознательным переживанием, проявлявшимся толь­ко в капризах и длительных эмоциональных бурях, которые были оправданы, поскольку на женщин он интенсивно проецировал образ матери. Таким образом, эта Я-репрезентация была осознан­ной, но диссоциированной от переживания себя как одинокого и приниженного человека. Мистер Т. использовал рационализацию и защищался от таких чувств посредством примитивных механизмов защиты, в частности посредством проективной идентификации. Проявление этих паттернов грандиозности и садизма в переносе и его интеграция — посредством интерпретации — с противоположны­ми Я-репрезентациями атакуемого и эксплуатируемого ребенка яви­лись успешным завершением систематического анализа соответству­ющего сопротивления характера, который проявился прежде всего по отношению к моим интерпретациям. Задним числом пациент мог понять, что, отвергая мои интерпретации и принимая их, он играл и роль своей матери, и роль самого себя как фрустрированного ре­бенка.

Такой ход событий иллюстрирует также одно любопытное отли­чие нарциссического грандиозного Я от диссоциированных или вытесненных нормальных Я-репрезентаций, против которых гран­диозное Я служит защитой. В основной своей Я-концепции паци­ент представлял себя несправедливо обиженным ребенком, кото­рый должен эти обиды компенсировать. Такая концепция стояла за “праведной” и хорошо рационализированной эксплуатацией женщин и за презрительным невниманием ко всему, что могло оживить его зависть. Садистический же, злобный, но вызывающий восторг аспект Я, который вылез наружу в переносе, был также частью нормальной, напитанной агрессией Я-репрезентации, ко­торая, как это ни странно, была более аутентичной и глубокой в отношениях к объектам, чем защитная поверхностная Я-репрезен­тация. На глубоком уровне пациент проецировал на образ садис­тической матери свое чувство гнева, исходящее из разнообразных источников.

С другой точки зрения, тупик, который занял значительную часть третьего года терапии, можно задним числом интерпретиро­вать как следствие механизма всемогущего контроля. Пациент ус­пешно отражал мои интерпретации, относящиеся к диссоциирован­ным агрессивным аспектам его Я, со злостью обвиняя меня в том, что я пытаюсь вызвать в нем чувство вины всякий раз, когда я в своих интерпретациях касался агрессивной стороны его поведения, неприемлемой для него. Как если бы я должен был либо функци­онировать как властная мать, либо оставаться бессильным. Моя реакция обиды и гнева на его отыгрывание вовне негативных аспек­тов переноса, говорила не только о моем контрпереносе, но и об активизации во мне его образа себя как беззащитного и испытыва­ющего боль ребенка, на которого нападает властная мать. Моя эмоциональная реакция, таким образом, помогла мне углубить анализ его восприятия самого себя в отношениях с матерью. Одно­временно я мог показать пациенту, что он отыгрывает роль матери в своем отношении ко мне. Такое объяснение использует представ­ления Рэкера (Racker, 1957) о конкордантной и комплементарной идентификации в переносе, в которых делается акцент на объектных отношениях при анализе контрпереноса.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *