Глубокая регрессия: диагноз и терапия. Тяжелые личностные расстройства. Отто Ф. Кернберг

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Тупиковые ситуации в терапии

Многие пограничные пациенты не меняются сколько-нибудь заметным образом, несмотря на годы терапии и вопреки всем уси­лиям опытных терапевтов различных ориентации. Поскольку такие пациенты меня особенно интересовали, я часто играл роль консуль­танта при разнообразных тупиковых ситуациях в терапии. Ниже я хочу изложить общие соображения относительно такой ситуации, когда пациент не меняется, а также предложить некоторые пути выхода из тупиков.

Главная причина тупиковой ситуации — негативная терапевти­ческая реакция. Рассмотрим ее с точки зрения отсутствия значимого изменения; под негативной терапевтической реакцией же будем понимать ухудшение состояния пациента, особенно в переносе, когда он сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, который пытается оказать помощь. Негатив­ная терапевтическая реакция происходит из трех источников: из бессознательного чувства вины (например, при мазохистической структуре характера);  из потребности разрушать то, что дает терапевт, в связи с бессознательной завистью, направленной на него (что типично для нарциссической личности); и из потреб­ности разрушить терапевта как хороший объект, поскольку пациент бессознательно идентифицируется с примитивным садистическим объектом, требующим покорности и страдания как минимальных условий любых значимых объектных отношений (как у некоторых пограничных пациентов и у многих шизофреников, смешивающих любовь и садизм [Kernberg, 1975]).

Мои выводы созвучны представлениям других авторов (Olinick, 1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976), которые, опираясь на различные клинические и теоретические предпосылки, приходят к мысли, что главные роли при развитии негативной те­рапевтической реакции принадлежат доэдиповым конфликтам, интенсивной агрессии и структурам, связанным с ранними репре­зентациями Я и объекта (а не с более поздними конфликтами между Супер-Эго и Эго). Эта динамика имеет прямое отношение к вопро­су, почему многие пограничные пациенты, которым действитель­но показана психотерапия — и от которых можно было бы ожидать глубокого изменения,  — не меняются. Устойчивость патологическо­го поведения и неэффективность интенсивной терапии являются признаками скрытой негативной терапевтической реакции, которая может парализовать всю ситуацию терапии на месяцы или даже годы.

Ситуация тупика может появиться в терапии как с самого нача­ла, так и через несколько лет, когда уже произошли некоторые заметные изменения. Причем тупики на поздних стадиях бывают столь интенсивными, что заставляют терапевта усомниться в дос­тигнутом, хотя за нескольких лет терапии уже произошли значи­мые изменения и до сих пор он с оптимизмом смотрел на ситуа­цию. Ухудшение ситуации в переносе и в жизни пациента может быть настолько серьезным, что как бы перечеркивает все предыду­щие изменения.

И в тех случаях, когда с самого начала не происходит изменения, и в тех, когда стагнация появляется через месяцы или годы после начала терапии, мы чаще всего видим, в первую очередь, неподда­ющуюся изменению грандиозность в нарциссических структурах. Такие пациенты могут дегуманизировать ситуацию терапии. Даже нарциссичские пациенты, функционирующие на непограничном уровне, могут полностью отрицать эмоциональную реальность пере­носа. Другие пациенты с нарциссической личностью могут задним числом отрицать, что они получили помощь от аналитика, считая, что им стало лучше благодаря их собственным усилиям — часто “воп­реки” аналитику, — и они заканчивают анализ, полностью обесце­нивая аналитика, унося с собой “самопроизвольное” улучшение и как бы тем самым похищая работу и творчество аналитика.

Для тупиков характерны тяжелые случаи мазохистического отыг­рывания вовне, связанные с торжествующей идентификацией с неумолимым садистическим Супер-Эго, так же как и более прими­тивные формы идентификации с “безумным” объектом, который дает свою любовь лишь в контексте страдания и ненависти. Любые хорошие взаимоотношения равнозначны убийству — и смерти от рук — желанного родительского образа, который, таким образом, теряется. Торжествовать над всеми, кто не страдает от столь ужас­ной человеческой судьбы, — это единственная форма защиты от ощущения полного психического краха.

Потребность нейтрализовать или свести на нет усилия терапевта может создавать порочный круг. Терапевт все настойчивее пытает­ся помочь пациенту, несмотря на отсутствие реакции со стороны последнего или даже на ухудшение его состояния. И у пациента зависть к “преданному”, отдающему себя терапевту и обида на него усиливают чувство вины за неоправданно плохое отношение (при­чем терапевт, в отличие от других людей в жизни пациента, не отвечает ненавистью на ненависть), а тогда усиливается и потреб­ность убежать от вины. Пациенты, находящиеся в глубокой регрес­сии, испытывают облегчение, когда терапевт теряет терпение и переходит к “контратаке”. И, хотя пациент и может рационализо­вать это чувство облегчения с помощью мысли, что терапевт “тоже человек”, на более глубоком уровне усиливаются защиты против чувства вины; пациент садистически отыгрывает вовне свою побе­ду над терапевтом, а это поддерживает те самые патологические порочные круги, в которых пациент участвовал вместе со значимы­ми другими в прошлом.

Иногда в ситуации хронического терапевтического тупика мож­но наблюдать, что пациент стал лучше функционировать вне сеан­сов. Или же мы видим, что пациент страстно желает, чтобы эта невозможная терапевтическая ситуация длилась бесконечно. В каком-то смысле терапия как бы заменила жизнь, и пациент выра­жает своим поведением сильное желание и магическое требование, чтобы терапия продолжалась бесконечно (следовательно, не сопро­вождалась изменением) и чтобы реальность — в результате бессоз­нательного сговора между терапевтом и пациентом — оставалась в стороне. Терапевт интуитивно чувствует, что любая его попытка нарушить равновесие будет воспринята пациентом как чудовищная жестокость, как если бы терапевт отдавал его на съедение львам.

В разгаре такой тупиковой ситуации пациент может достаточно прямо потребовать у терапевта, чтобы тот, возмещая все пережи­тые пациентом в прошлом страдания, полностью посвятил ему свою жизнь. Но, независимо от того, насколько терапевт пытается при­способиться к требованиям пациента, рано или поздно на первый план выходят следующие темы.

Во-первых, пациент может разрушать время, точнее, терять перспективу времени; то есть он так относится к встрече с терапев­том, как будто время от сеанса к сеансу застывает и как будто па­циент и терапевт будут жить, продолжая терапию, вечно.

Во-вторых, к такому восприятию времени может прибавиться еще одно свойство: пациент игнорирует или отвергает проявления заботы терапевта и попытки помочь. Подозрительность и разруши­тельное пренебрежение к терапевту как бы стремятся разрушить любовь с помощью жестокости, причем жестокость проецируется на терапевта. Настойчивые обвинения, в которых слышится, что терапевт недостаточно любит пациента, — самая распространенная, хотя и не самая сложная форма выражения этой тенденции. Пора­зительно то, что когда терапевт действительно внутренне истощен, так что временно оставляет активные попытки работать с пациен­том, обвинения пациента нередко уменьшаются, и это поддержи­вает кошмарный бессознательный договор, приводящий к параличу и к опустошенности в психотерапевтической ситуации.

В-третьих, пациент может пытаться убедить терапевта в том, что данная ситуация не подлежит обычному психологическому пони­манию и эмпатии. Когда пациенту это удается, терапевт может начать думать, что он должен сменить конкретное понимание ди­намики переноса на более общие формулировки, такие как блока­да Эго, потеря способности к эмоциональному пониманию, когнитивный дефицит и тому подобное. Конечно, встречаются пациенты с ограниченными функциями Эго, например, неспособ­ные к символической коммуникации вследствие незначительной дисфункции мозга. Но, как это ни удивительно, тщательное на­чальное обследование или повторный осмотр таких неменяющихся пациентов показывает, что, в отличие от случаев незначительной дисфункции головного мозга, у них не встречается таких недостат­ков, напротив, в начале терапии многие их этих пациентов пока­зали способность к психологическому пониманию. Иногда даже самые опытные терапевты могут просить о посторонней помощи, оказавшись в ситуации, когда обычное человеческое понимание как бы не работает, и в результате из наблюдения других узнают, что пациент гораздо лучше понимает происходящее, чем о том догады­вается терапевт. (Когда приходится консультировать терапевта, такой феномен встречается удивительно часто.)

Одним словом, что-то в пациенте очень активно стремится раз­рушить время, любовь, заботу и когнитивное понимание. Я думаю, что тут терапевт сталкивается с активизацией глубочайшего уровня агрессии. Иногда такие ситуации терапевтического тупика разре­шить не удается; иногда же это можно сделать, оставаясь в рамках аналитического подхода. И в таком случае некоторые терапевтиче­ские тактики и установки становятся крайне важными.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 146 times, 1 visits today)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *