Частная психиатрия – ресурс или опасность? Федоров Я.О.

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Частная психиатрия – ресурс или опасность? Федоров Я.О.

Реформа отечественной психиатрии, о которой много говориться профессионалами и общественностью, подразумевает не только смещение усилий службы со стационарного на амбулаторное звено, но и использование других ресурсов для повышения качества медицинского обслуживания. При этом обсуждается возможность развития института частной психиатрической помощи, которая в европейских странах является важной составляющей психиатрии. И здесь уместно упомянуть высказывание К.Ясперса, о том вкладе, который внесли частные клиники в развитие общей психопатологии: «Врачи частных клиник, благодаря своим высокообразованным пациентам, располагают необычайно ценным исследовательским материалом…». Будет ли частная психиатрия полезна для всех сторон: пользователей психиатрической помощи, медицинского персонала и общества? Данная статья служит попыткой проанализировать этот вопрос на основе собственного профессионального опыта.

Постановка проблемы

Можно говорить о трех негативных сторонах введения института частной психиатрической помощи. Во-первых, это отсутствие строгого контроля над психиатрическим контингентом больных, что может увеличить их потенциальную опасность для общества в виде совершения ими противоправных действий. Во-вторых, это социальная незащищенность этого контингента пациентов: невозможность получить инвалидность, бесплатные лекарственное обеспечение и врачебную помощь. В-третьих, уменьшение числа специалистов с высокой квалификацией в государственном секторе за счет их оттока в частую медицину.

Выше перечисленные отрицательные стороны неоднозначны. Диспансеризация, как показывает практика, не является 100% гарантией от совершения психически больными опасных деяний, да и степень опасности, которую представляют психически больные, часто преувеличивается обществом. Скорее наоборот, страх оказаться под наблюдением диспансера («возьмут на учет») для потенциального пациента в большей степени служит причиной отказа от психиатрической помощи, что затягивает возможность ее получения.

Социальная защищенность на современном этапе, к великому сожалению, является скорее декларируемым, чем реальным преимуществом. Уровень денежного пособия по инвалидности позволяет больному обеспечить только самые насущные нужды (1-3 МРОТ). Нет достаточной стабильности в льготном обеспечении не только современными импортными психофармакологическими средствами, но даже недорогими препаратами отечественного производства, что существенно затрудняет проведение поддерживающей терапии. Нельзя не заметить, что в некоторых странах с высоким уровнем жизни, социальный ресурс может быть ведущим звеном психиатрической помощи, например в Швеции (амбулатории, трудоустройство и образование, обилие специалистов по реабилитации и социальных работников и т.д.). Хотя своевременность врачебной помощи, по замечанию самих шведских коллег, оставляет желать лучшего. И, наконец, небольшая часть пациентов психоневрологического диспансера ищет помощи «частного» врача потому, что их не устраивает «бесплатное» лечение.

Отток специалистов, как правило, более активных, и так происходит, только в менее профессиональные сферы: от работы в фарминдустрии до специальностей, не имеющих отношения к медицине. Неужели потеря специалиста, которого государство обучало в течение 7-9 лет, предпочтительнее, чем его полное или частичное сохранение в отрасли? Не говоря о том, что можно разработать механизмы, повышающие экономическую заинтересованность врача в своей специальности: от банального увеличения заработной платы, до возможности вести «частичный частный прием» на своем рабочем месте, после окончания официального времени работы.

Если говорить о положительных сторонах частной психиатрии, то это в первую очередь возможность избежать негативных последствий психиатрической стигматизации: потерять работу из-за «диагноза не совместимого с профессией», получить ярлык «сумасшедшего» от окружающих или ощутить себя психически неполноценным. Во-вторых, другая степень конфиденциальности и реальная персональная ответственность врача перед пациентом обязательно будет способствовать качеству его работы. В-третьих, позволив психиатру улучшить собственный уровень жизни, а своим высококвалифицированным трудом – и уровень жизни своего пациента, государство экономит дважды – решает проблему бюджетника без привлечения собственных средств и увеличивает отдачу от потенциального пациента как от работника, которые не стал инвалидом и сохранил работоспособность (см. случай ниже).

Частная психиатрия активно функционирует в области наркологии. Здесь мы имеем широко развитую структуру. Хотя если сравнить ту же социальную опасность психиатрического и наркологического контингентов, то она будет выше у последнего. Можно только упомянуть число погибших (1743) и раненых (14848) от ДТП по вине нетрезвых водителей за первые девять месяцев 2008 г. Не развивая частную психиатрию, и тем самым, отнимая право выбора у потенциального пациента, мы увеличиваем число людей пользующихся сомнительной помощью (парапсихологов, магов, недобросовестных врачей), а потом сожалеем о низкой психологической культуре населения или упущенном времени, способствующего прогрессу заболевания.

В качестве примера хочется привести случай из практики, который может продемонстрировать насущную необходимость в альтернативе существующей помощи. И здесь нельзя говорить о казуистике, т.к. аналогичных ситуаций у практического врача в течение года не один десяток. Такие случаи ставят психиатра перед нелегким выбором – поступить строго по «Закону о психиатрической помощи и прав граждан при ее оказании» или в интересах пациента.  

Клинический пример

Пациентка – молодая женщина. Наследственность не отягощена. Развитие без особенностей. По характеру активная, жизнерадостная. Всегда хорошо училась. Закончила престижный институт, работала по специальности. Замужем. Есть дети. Живет в отдельной квартире. В последние несколько лет активно занималась устройством домашнего очага, много работала. За три месяца до обращения к врачу появились необычные идеи, касающиеся ее профессиональной деятельности. Когда идеи стали выходить далеко за рамки профессии пациентки и стали распространяться на окружающих людей и события, родственники решили обратиться к психиатру. В силу того, что профессиональная деятельность пациентки была бы невозможна при установлении ей психиатрического диагноза, эта консультация максимально затягивалась. Когда состояние пациентки достигло степени острого психоза, было решено воспользоваться хорошо знакомым семье специалистом.

На момент осмотра, можно было констатировать Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F 23.10). У пациентки наблюдались следующие симптомы: продуктивному контакту не доступна (ответы были в виде рифмованных фраз или бессвязных слогов), бредовые идеи воздействия и преследования, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы, бессвязное мышление, неустойчивость аффекта (колебания от эйфорического до депрессивного), волевые нарушения (активность только в пределах постели, хаотические движения). Была назначена терапия: инъекции клопиксола-акуфаза 50 мг раз в два-три дня (две недели) в сочетании с инъекциями седуксена 10 мг или 20 мг, затем Клопиксол-депо 200 мг раз в две-три недели на фоне циклодола до 6 мг/сут (два месяца). В течение первой недели врач проводил ежедневный контроль состояния, выезжая на дом, корректировал назначение препаратов. Затем в течение первого месяца пациентка не реже раза в неделю посещала психиатра, к тому же был налажен телефонный контакт с ее родственниками, что давало возможность получать объективную информацию о состоянии. Через два месяца, когда были полностью купированы галлюцинаторно-параноидные переживания, и к ним стала формироваться критика, были отменены нейролептики и циклодол. Еще до этого (через 5-6 недель) развилось депрессивное состояние, которое выражалось тоскливым аффектом с чувством безысходности, значительным снижением активности, невозможность получать удовольствие от чего бы то ни было, отсутствие аппетита и либидо, похуданием на 6-7 кг, пессимистическим видением будущего, психическим болезненным бесчувствием, высокой степенью субъективного страдания с мыслями о нежелании жить, но без опасных тенденций, страхом потери своей специальности, работы, семьи. Последующий прием флуоксетина в течение полутора месяцев в дозировке 20 мг/сут не приносил значительного улучшения. Купировать депрессию удалось только через четыре месяца терапии на дозировке 40 мг. Попытка дважды снизить дозировку препарата до 20 мг приводила к появлению слабости, снижению активность, и расценивалось пациенткой как явное ухудшение, и приходилось снова возвращаться к 40 мг.

Сразу после купирования острой психотической продукции, примерно через месяц от момента первого осмотра, пациентка стала получать раз в неделю индивидуальную психотерапию, притом, что еще сохранялись бредовые идеи. Первоначально она демонстрировала сопротивление лечению (сознательное и бессознательное противодействие психотерапевтическим отношениям). Психотерапия расценивалась как «разговоры, которые можно и на кухне вести». Однако высокая степень доверия к лечащему психиатру, буквально заставляли пациентку посещать психотерапевта. Она постепенно включилась в активную психотерапевтическую работу, которая была очень успешной за довольно короткий период (здесь сыграли положительную роль личные качества клиентки). Ей удалось преодолеть кризис и восстановить свой психический и социальный потенциал на прежнем уровне менее чем за год, пока с опорой на психотерапевтическую помощь и антидепрессант.

Обсуждение

Катамнез в течении года, свидетельствующий о планомерном улучшении не только клинической, но и социальной ситуации пациентки, демонстрирует успешность выбранной стратегии. Если попытаться проанализировать составляющие эффективной терапии, то их несколько.

Во-первых, семейный ресурс. Доверие членов семьи и самой пациентки к психиатру явилось благоприятной почвой, на которой смогли взойти плоды успешной фармако- и психотерапии. Активное желание сотрудничать у всех членов семейной системы, чтобы получить максимально хороший терапевтический эффект, присутствовало с самого начала.

Во-вторых, врачебный. У доктора было активное желание помогать данной семье, исходя из искреннего уважения к ней, что снижало собственную тревогу врача, по поводу возможных неудач в терапии (но с другой стороны и увеличивало степень ответственности). Была уверенность, что родные смогут хорошо проконтролировать ситуацию, при необходимости незамедлительно проконсультироваться по телефону, обеспечить хороший уход. Фигура врача для родных выполняла роль транквилизатора, т.к. она снимала их собственную тревогу и они получали уверенность, что ситуация контролируется и есть четкий план действий. Стоит отметить, что в первые дни острого психоза общее настроение семьи было подавленным и растерянным, т.к. имелись весьма понятные пессимистические, если не трагические, ожидания. Использование психиатром специальных психотерапевтических техник с первой встречи и до купирования психоза, укрепляло доверительную основу контакта с пациенткой.

В третьих, психотерапевтический. Применение комплексного подхода – активное купирование психоза мощным нейролептиком и использование современного психоанализа еще на фоне продуктивной симптоматики. С родственниками и пациенткой изначально психотерапия оговаривалась как длительная (год-два) и обязательная составляющая эффективной терапии. Пациентке и ее семье внушалась значимость психотерапевтической помощи, как созидательного элемента комплексного подхода, позволяющего реконструировать адаптивные механизмы психологической защиты. Эта позиция искренне разделялась врачом, и была основана на его собственном положительном психотерапевтическом опыте, опыте коллег и полном собственном доверии к рекомендуемому психотерапевту.

Последняя составляющая – сама личность пациентки: активность, готовность к сотрудничеству, высокий интеллект, хорошо развитое наблюдающее Эго. Можно предполагать, что именно благодаря этим качествам удалось получить быстрый результат. Естественно, что ими располагают далеко не все пациенты, но негативные характерологические особенности больных не являются противопоказанием для психотерапевтической помощи, хотя усложняют работу специалиста.

Лечение пациента с показаниями для госпитализации в «обход правил» показало, что, в данном случае, такой риск оправдан: сохранение социального статуса как основного ресурса к выздоровлению. И здесь существует другая проблема – необходима большая дифференцируемость при определении лучшего формата терапии для конкретного пациента. Не просто учет психологических и социальных ресурсов, а их определяющая значимость для самого прогноза по сравнению с чисто психопатологическим подходом, на что указывают многие авторы. Данный случай показывает, что психосоциальные факторы явились главными в выборе терапевтической стратегии, несмотря на острый психотический характер нарушений. Очевидно, что наличие развитой системы частной психиатрии могло бы улучшить качество оказания психиатрической помощи именно для такого контингента потенциальных пациентов: социально успешных и активных, что позволило бы сохранить трудовые ресурсы для общества, и соблюсти все правовые нормы врачу.

Развитие данного психоза можно понять с экзистенциальных позиций. Активная жизненная позиция, привычка брать всю ответственность на себя и преодолевать трудности за счет собственных ресурсов, привели пациентку к срыву психологических защит и регрессу психических процессов до психотического уровня. Однако перенесенный психоз позволил ей изменить отношение к близким в сторону их большего принятия, в большей степени опереться на них, делегировать им часть ответственности, то, чего она раньше не могла себе позволить в силу ригидных установок Супер-Эго («должна за всем следить, за все отвечать, … на женщине должен держаться дом»). Эти события раскрыли новые положительные возможности для ее семейной системы («…я не думала, что муж может провести с детьми целый день – и это им всем очень понравится…») и позволили более позитивно смотреть на ее перспективы. Хотя надо признать, что большинство кризисов подобного рода имеют другой, драматический характер, как для семьи, так и самого пациента. Все это стало возможным благодаря комплексному подходу с опорой на социальные ресурсы пациентки.

Заключение

Хочется надеется, что у частной психиатрии в России есть будущее. Пациент сможет иметь выбор, частный врач – легализацию своего труда, а значит большую защищенность (экономическую, социальную), государство – экономию бюджетных средств и более высокий уровень жизни граждан. Все стороны извлекут пользу. Представляется оправданным, если частной психиатрии будет позволено оказывать весь спектр услуг, включая купирование психозов. И как описанный выше случай показывает, это может быть обеспечено и в домашних условиях, пусть в качестве исключения. Для этого врач должен иметь широкий выбор оптимальных стратегий терапии, в том числе иметь право избегать госпитализации, если располагает лучшим ресурсом реабилитации. Данное положение найдет много противников, а его принятие поставит вопрос о специализированной профессиональной подготовке, выработке критериев «правильных» стратегий и т.д., но это предмет уже отдельного разговора. Собственный опыт свидетельствует о том, что внедрение института частной психиатрии более чем актуально, но будет стоить значительный усилий заставить его эффективно работать.

P.S. Отдельная благодарность моей пациентке, которая не только согласилась, чтобы ее случай был описан в специальной литературе, но и внесла ценные дополнения во время подготовки статьи.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *