Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 11. Федоров Я.О.

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Федоров Я.О.

Почему супервизия – это круто?

Супервизия – реальный шанс компенсировать пробелы в теории и личной терапии. Никакой профессиональный тренинг не способен сделать аналитика полностью подготовленным – абсолютно избавленным от внутренних конфликтов с запасом всей необходимой теории на всю предстоящую практику. Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 11. Федоров Я.О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 10. Федоров Я.О.

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Федоров Я.О.

Что дает супервизор супервизанту?

Во-первых, супервизор предоставляет инструменты для разрешения сопротивлений пациента. Вариант «удочки», конечно, больше соответствует духу психоанализа, однако супервизор дает своему супервизанту и конкретные идеи как преодолеть конкретные трудности. Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 10. Федоров Я.О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 9. Федоров Я.О.

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 9. Федоров Я.О.

Запрос супервизанта – что это?

Под запросом понимается обращение супервизанта к супервизору с просьбой дать разъяснения по интересующему вопросу, возникшему в ходе практики. Запрос, как правило, связан с трудностями конкретного случая. Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 9. Федоров Я.О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 8. Федоров Я.О.

Кто такой супервизант?

Обычно это практикующий аналитик, который имеет трудности в терапии конкретного пациента. Теоретически возможна ситуация, когда супервизант получает супервизию в рамках обучения психоанализа, имеет свою практику, но при этом не испытывает сложностей в терапии своих пациентов. Ему надо супервизироваться, чтобы выполнить формальные требования подготовки для соответствия статусу «Специалист». В этом случае речь скорее будет идти о ситуации, когда отсутствие запроса от супервизанта скрывает полностью неосознаваемые трудности начинающего специалиста. Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 8. Федоров Я.О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 7. Федоров Я .О.

А что такое сопротивление?

Необходимо сказать несколько слов о сопротивлении, тем более что за годы существования психоанализа значение этого основополагающего термина менялось. Если классический подход рассматривал сопротивление как помеху лечения, и процесс, не дающий пациенту продуцировать материал из бессознательного (Фенихель О., 2005), то позднее в нем стали усматривать тенденцию пациента противостоять всем благоприятным изменениям в терапии (Menninger K., 1958). Сопротивление связано с защитными механизмами Эго, которые отражают характер пациента и активизируются в процессе психоанализа в ситуации переноса (Spotnitz H., 1967). Разрешить или преодолеть сопротивление – это не значит, что его надо разрушить. Сопротивление отражает характер пациента в аналитической ситуации, то есть привычные защиты пациента по его совладению с невыносимыми чувствами.

Если аналитик просто «выключит» эту защиту – с чем он оставит своего пациента? Как пациент будет справляться с невыносимыми для него аффектами и желаниями? Если это невротический или эдипальный пациент, позитивно относящийся к терапии, то основной инструмент психоанализа может хорошо сработать. Интерпретация раскроет пациенту его «невидимые» тенденции, «бессознательное станет сознательным» и пациент получит долгожданный контроль над симптомом или поведением. Но и здесь все не так просто: долгожданный инсайт и катарсис – довольно редкое явление даже для невротического пациента. Если речь идет о пациентах пограничного или психотического круга, которых также называют доэдипальными, то классические техники работают плохо. Важнейшим инструментам станет эмоциональная коммуникация, адресованная к тем механизмам общения, которые функционировали еще до формирования речи (Спотниц Х., 2004; Лигнер Э., 2014; Федоров Я.О., 2016). Таким образом, чтобы эффективно разрешить сопротивление надо заменить неэффективную форму психологической защиты на более зрелую и более приспособленную к сегодняшним реалиям индивидуума.

 

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 6. Федоров Я .О.

Каким образом супервизирует супервизор?

Понимание супервизором трудностей супервизанта может достигаться двумя путями, взаимно дополняющих друг друга. Первый путь – рациональный, за счет анализа, т.е. разложения терапевтической ситуации с пациентом на составляющие. Например, когда супервизант зачитывает стенограмму сессий, описывает особенности невербальных реакций пациента, свои контрпереносные реакции, характеризующие его отношение к пациенту целиком или отдельным аспектам взаимодействия. Второй путь – иррациональный, за счет всей гаммы переживаний, которые вызывает у супервизора его супервизант. Для этого можно было бы придумать неологизм «суперперенос» – сознательный и бессознательный отклик супервизора на контрперенос супервизанта. Это могут быть мысли, чувства, и даже соматические явления. Здесь уместно напомнить о важнейшем понятии психоаналитической методологии. Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 6. Федоров Я .О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 4. Федоров Я .О.

Что такое супервизия?

Как известно, психоаналитическое образование стоит на трех китах: теория, личный (он же тренинговый, он же дидактический) анализ и супервизия. Супервизию многие уважаемые психоаналитики, например, Harold Stern (в личных беседах и на лекциях 2000-2017 гг.), считают самым важным элементом профессионального тренинга. И ясно почему – в супервизии как под микроскопом видна степень теоретической подготовки и качество пройденного анализа («пролеченности» самого специалиста). И этот «микроскоп» смотрит в обе стороны – и на супервизанта, и на супервизора! Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 4. Федоров Я .О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 3. Федоров Я .О.

Что такое психоанализ? 

Конечно, чтобы разобраться, что такое психоаналитическая супервизия, необходимо сначала ответить на более широкий вопрос: «Что же такое психоанализ?» Определение американского психоаналитика Арнольда Бернстайн (Bernstein А., 2010) представляется наиболее интересным:  Читать далее «Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 3. Федоров Я .О.»

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах. Часть 2. Федоров Я .О.

Актуальность данной статьи с одной стороны стремится к нулю, т.к. кому-то может быть даже лучше и не знать, что такое супервизия и зачем она нужна. Этот как напоминание о головной боли, про которую забываешь, пока доброжелатель не напомнит. С другой стороны, изложенное ниже может для кого-то быть очень полезным, т.к. дает ответы на простые вопросы, а с ними как раз и возникает больше всего проблем. Например, такие интуитивно понятные каждому психиатру и психотерапевту слова как «невроз» или «психоз» при попытки их четкого определения становятся очень сложными терминами. А если обратиться к истории вопроса – путаницы становится еще больше. Но сейчас речь пойдет о супервизии. Автор попробует внести немного ясности, следуя изречению, которое приписывают Сократу: «мудрость начинается с определения понятий».

Актуализация бессознательной фантазии и инкапсуляция. Вамик Волкан

На раннем этапе развития психоаналитической теории Фрейд уже отказался от представления о том, что сексуальное соблазнение ребенка исходит от внешнего мира, в пользу представления о том, что эти стимулы идут от собственных желаний и фантазий ребенка, что приводит к формированию психопатологии. Таким образом, меньший акцент психоанализа на реальном внешнем соблазнении был генерализован, что привело к меньшему вниманию в отношении всех внешних событий, включая реальные травмы и их влияние на психопатологию индивидов. Сегодня психоанализ в определенном смысле открывает для себя заново значимость внешней травмы для психопатологии. Очень важно, чтобы это не приводило к преуменьшению влияния собственных восприятий, желаний и защит ребенка или даже взрослого на его «понимание» внешней травмы. То, что исходит из внешнего мира, переплетается с тем, что идет изнутри, и именно это сочетание остается в качестве «психических содержаний» в психике индивида и проявляется как «бессознательная фантазия». Определенные типы внешних травм играют свою роль в «актуализации» бессознательной фантазии.

Актуализированная бессознательная фантазия приводит к тому, что пациент, у которого есть такая фантазия, а организация личности остается (на том или ином уровне) невротической, не может различать, где заканчивается фантазия и начинается реальность, хотя он и не становится при этом психотиком. Проблема с тестированием реальности не генерализуется. Если актуализированная бессознательная фантазия относится к эдипальным проблемам и соответствующей кастрационной тревожности, необходимо, чтобы у пациента в процессе психоанализа
уменьшилось влияние этой фантазии, прежде чем он сможет работать над свои ми психическими конфликтами. Если актуализированная бессознательная фантазия является доэдипальной, пациент в анализе не сможет прогрессировать до рабочего эдипального уровня, пока не будет снижена интенсивность «актуализации» или пока она не прекратится.

Актуализация бессознательной фантазии происходит при серьезной и ярко выраженной реальной травме и/или серии аккумулированных, пусть и менее интенсивных травматических событий, приводящих к отмене «обычного ограничения фантазии исключительно, или почти исключительно, рамками психического» (Volcan and Ast 2001, p. 569). Например, бессознательная эдипальная фантазия девочки при обычном процессе развития остается в психической области. При обычном развитии она сможет вытеснить и сублимировать содержание этой фантазии. Если же влияние бессознательной фантазии остается достаточно сильным,оно может определять совершаемые этой девочкой психологические выборы. Например, когда она вырастет, то может, сама не зная почему — и у нее в «обычной жизни» не появится желания это узнать — выйти замуж за мужчину намного старше себя (отцовская фигура). Другая молодая женщина под влиянием такой фантазии будет склонна соревноваться на работе с фигурами, заменяющими ее мать.
Возможно, это не будет ее как-то беспокоить. Однако если маленькая девочка перенесет тяжелую травму в период эдипальных фантазий, например сексуальное насилие со стороны отца или отцовской фигуры, такой как дядя, то у нее обязательно актуализируется эта бессознательная фантазия.

Из-за наличия мощной связи между бессознательной фантазией и реальностью бессознательная фантазия этой маленькой девочки будет существовать и в психологической, и в реальной сферах. Когда она вступит во взрослые сексуальные отношения, ее актуализированная бессознательная фантазия, как следствие глубоко травматического события в детстве, будет восприниматься как «реальная» или, по крайней мере, «отчасти реальная» в ситуации настоящего времени.Например, при сексуальных авансах со стороны мужчины она будет воспринимать этого человека как своего травматизирующего отца или дядю, пусть даже в реальности эти сексуальные знаки внимания будут вполне социально приемлемыми. Этот другой мужчина пе является тем, кто ведет себя как изначальный насильник, но в психике пациентки он исходно идентифицируется как насильник.

Помимо инцеста или повторяющейся сексуальной стимуляции со стороны родителей или сиблингов, предрасположенность к развитию актуализированных бессознательных фантазий может провоцироваться серьезными телесными повреждениями, хирургическим вмешательством, переживанием близости смерти,резкой утратой объекта (обычно это внезапная и драматическая смерть родителя или сиблинга) и переживанием глобальных разрушительных событий (война или стихийное бедствие) в детстве. В первой части этой книги я уже говорил о пациентах с актуализированными бессознательными фантазиями. У Гитты, которую я упоминал в главе 9 — она не плавала в бассейне из-за уверенности, что ее тело «протекает», была актуализированная бессознательная фантазия вследствие множества перенесенных в детстве операций. Для нее представление о непрекращающейся менструации было одновременно фантазией и реальностью (Volcan and
Ast 2001). Одна женщина, о которой я также упоминал ранее (в главе 7), склонная к негативной терапевтической реакции, сначала бессознательно, а затем сознательно «верила», что была убийцей младшей сестры и потому не должна излечиться. Еще в детстве у нее развилась бессознательная фантазия о том, что она убила младшую сестру, заразив ее корью. Эта фантазия актуализировалась, поскольку ее родители и другие взрослые в ее окружении поддерживали эту ее нелогичную уверенность. Я также упоминал, что фантазия Клауса (глава 10), трав-
матизированного видом гениталий матери в 12-летнем возрасте и озабоченного инцестуозными фантазиями, актуализировалась, когда он с приятелями ворвался шутки ради в театр и «убил» мужчину, с которым случился сердечный приступ.У него была фантазия, что, если он не будет осторожен, он может убить своего отца,который был основным препятствием к удовлетворению его инцестуозных желаний. Дети, ощущавшие хроническую беспомощную ярость из-за обстоятельств реальной жизни, могут связывать свою ярость с разрушениями вследствие стихийного бедствия или войны, актуализировавшими их бессознательные агрессивные фантазии.

Пациент с невротической организацией личности иногда «инкапсулирует»
(D. Rosenfeld 1992; H. Rosenfeld 1965; Volcan 1976, 1995) свои травматизироваиные образы самости и соответствующие объектные образы и аффекты (или ту часть своей личности, которая стала резервуаром для задач, переданных ему травматизированными представителями прошлых поколений). Если пациент инкапсулировал свою травматизированную детскую самость с соответствующими объектными образами и аффектами, то его попытки справиться с актуализированной бессознательной фантазией важны не только для воспоминания изначальной травмы или ряда травм и их психических представлений, но и для защиты инкапсуляции. Один из моих пациентов под влиянием бессознательной фантазии о том, что он проникает в живот матери и «убивает» находящегося там сиблинга, увлекся спелеологией. Не находя своего сиблинга в одной пещере, он снова и снова спускался в другую. Это «спасало» его от психической реальности, в которой он мог быть «убийцей». Обследовав очередную пещеру, он мог функционировать как «нормальный» индивид, но через некоторое время он должен был снова спускать ся в эту или иную пещеру, чтобы вновь почувствовать себя «нормальным». Он в определенном смысле навещал свою «инкапсулированную» травматизированную самость, обладающую собственными желаниями и защитами, а также травматизирующий объект (сиблинга в животе матери). Однако все остальное время он был «нормальным», поскольку травматизирующий объект не появлялся в исследуемых им пещерах. Если инкапсуляция нарушается, то та часть личности, которая была инкапсулирована, атакует остальную систему, и индивид будет чувствовать тревожность и замешательство. Пациент, о котором я рассказываю, однажды — в реальности — обнаружил в пещере мертвое тело, и это нарушило его способность к инкапсуляции. Он стал чрезвычайно тревожным, депрессивным и параноидным. Когда я начал его терапию, он уже находился на стационарном лечении.

Даже если у индивида вследствие инкапсуляции травматизированых образов самости поддерживается невротическая организация личности, я считаю, что у него недостаточно связная самость. Инкапсуляция в определенном смысле «отщепляет» травматизированную часть представления самости и соответствующие объектные образы от остальных представлений самости и от объектных образов, не вызывающих конфликтов. Однако у человека с невротической организацией личности такое «отщепление» не становится генерализованным, и он может использовать вытеснение и другие соответствующие защиты. Однако, говоря практически, я полагаю, что актуализированные бессознательные фантазии вытесняются не полностью, и инкапсуляция в той или иной степени необходима для того,
чтобы справляться с их влиянием на индивида. Если со взрослым индивидом случается что-то, что бессознательно напоминает ему то время, когда в детстве произошла актуализация бессознательной фантазии, или же происходит нечто, напоминающее «фабулу» бессознательной фантазии, у него наступит психологический кризис, как у того мужчины, который обнаружил труп в пещере.

Если индивид с невротической организацией личности и актуализированной бессознательной фантазией, став взрослым, приходит в анализ, у него появляется возможность осознать фабулу бессознательной фантазии, которая прежде вытеснялась и/или инкапсулировалась. Но прежде чем удастся ослабить влияние актуализированной бессознательной фантазии, всякий раз, когда она будет реактивироваться в каждодневной жизни или в трансферных отношениях с аналитиком, индивиду сложно будет отличить, где заканчивается эта (уже ставшая сознательной) фантазия и где начинается реальность. Такие пациенты воспринимают символы или объекты смещения, представляющие различные аспекты актуализированных фантазий, как «иротосимволы» (Werner and Kaplan 1963). Т. е. для пациента они являются тем, что они на самом деле лишь представляют. Здесь я говорю не о пациентах с пограничной или психотической организацией личности. «Отщепление» инкапсулированных аспектов и сложности с тестированием реальности у индивидов с невротической организацией личности проявляются в ограниченном объеме.

Во многих случаях, касающихся актуализированной бессознательной фантазии, даже после того как содержание этой фантазии было понято, эмпатическиобъяснено или интерпретировано, эти терапевтические подходы не дадут интрапсихических структурных изменений у пациента. В таких обстоятельствах пациент с актуализированной бессознательной фантазией (в большей степени, чем пациент с «типичной» невротической организацией личности) нуждается в деятельности, в терапевтической игре, чтобы укротить, модифицировать и преодолеть влияние конкретизированных представлений даже после того как они, благодаря терапевтической работе, перестали быть бессознательными. Такую деятельность инициируют сами пациенты, а не аналитик. Мы помним, что Клаус сам начал строить корабль викингов.

Прежде чем двигаться дальше, я должен признать, что не уверен,является ли термин «актуализированная» подходящим прилагательным для «бессознательной фантазии». Всякая бессознательная фантазия в каком-то смысле актуализируется в бессознательном как «психическая реальность». Даже если она вытесняется или ее влияние сублимируется, она продолжает оказывать влияние на психику индивида. Употребляя это прилагательное, я имею в виду те бессознательные фантазии, которые пациенты ощущают как «реальные» и которые представляют собой основные факторы, определяющие образ жизни индивида, основанный на нелогичном веровании. Другие аналитики для описания таких бес
сознательных фантазий использовали также термин «конкретизированная» (Kestenberg 1982). Я бы не возражал, если бы нашлось иное прилагательное, лучшее, чем «актуализированная» или «конкретизированная».