Психодинамическая группа в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения

Федоров Я.О., Шиканова Е.А.

Психодинамическая группа в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения

Введение

В современных условиях потребитель психиатрической помощи уже не удовлетворен только наличием хорошо подобранной лекарственной терапии и некоторыми социальными льготами. Все больше пациентов ищут способы «психологического лечения» – психотерапии. При этом не всегда наша служба готова предоставить такую помощь. Во многом это связано с известным психотерапевтическим пессимизмом в отношении пациентов с психотическим уровнем нарушений. Эффективным средством психосоциальной реабилитации может выступать групповая психотерапия, т.к. по сравнению с индивидуальной она имеет еще ряд преимуществ, о которых пойдет речь ниже.

Внушает оптимизм тенденция последних лет к практической интеграции различных психотерапевтических подходов в психиатрическую службу, а внутри самой психотерапии – все большая консолидация специалистов разных направлений между собой. Нас могут разделять разные теории, но практика нас объединяет всегда. Конечно, важно понимание того, что же теоретически происходит с пациентом. Но еще более важно – решать текущие ежедневные трудности, которые в психоанализе называются сопротивлениями. Этот термин отражает, в широком смысле, все тенденции пациента противостоять благоприятным изменениям (Menninger K., 1958).

Данная статья посвящена нашему непосредственному опыту – трудностям, понятным и близким каждому практику групповой работы. Цель статьи – познакомить коллег с опытом долгосрочного ведения группы психиатрических пациентов, а также поделиться тактическими и стратегическими путями решения текущих проблем.

 

Немного «отечественной новейшей» истории

В дневном стационаре групповая психотерапия с психиатрическими пациентами стала проводиться с 1990-го года. Первоначально при создании и ведении таких групп специалисты ориентировались на подходы классического группового психоанализа Лондонского Института Группанализа (LIGA), где они проходили обучение.  Это были группы по 8-10 человек, которые встречались по 2 раза в неделю в течение всего года с перерывом на летний отпуск. В состав групп входили пациенты дневного стационара (после выписки они могли посещать группу). Преимущественно это были пациенты с шизофренией. В момент направления в группу они не имели выраженной психотической симптоматики и были способны «усидеть» на месте в течении полутора часов. Каждую группу вели двое ведущих, как правило, психиатр и клинический психолог.

Классический подход был направлен на процесс группы в целом, при этом уровень тревоги в группе часто был слишком высоким, – больше, чем могли вынести пациенты. Было очень трудно сохранять стабильный состав – в среднем, пациенты приходили на несколько месяцев и потом покидали группу «по объективным причинам» (выписка из дневного стационара, «трудно ездить», «мне уже лучше», «эта группу не для меня» и т.п.). Даже у тех, кто непрерывно посещал группу год и более, существенных изменений в динамике симптомов, социальном функционировании, удовлетворенности жизнью не отмечалось. Было очевидно, что это связано с коротким периодом психотерапии и невозможностью «удержать» пациента. Эти трудности подтолкнули коллег искать другие методы, и с 1994 в группе стали использоваться техники гештальта, психодрамы и арт-терапии. Через два года ведения таких группы стало понятно, что их эффективность осталась на прежнем уровне. В 1996 году группа была закрыта, так как результаты психотерапии оценивались как минимальные.

С 1997 года, благодаря американским коллегам, в частности Гарольду Штерну (Harold Stern) психотерапевты и психологи отделения получили новую поддержку. В работе групп стал использоваться современный психоанализ Х.Спотница (Hymon Spotnitz) и его последователей. Был организован первый полноценный курс обучения современному психоанализу, и начался новый этап в понимании и психодинамическом лечении психиатрических пациентов. Практический опыт американский коллег говорил о том, что терапия психиатрических пациентов может быть вполне успешной. В частности, Х.Спотниц указывал на полную обратимость шизофрении (Спотниц. Х., 2004). Впрочем, и у хорошо известной в России Нэнси Мак-Вильямс мы тоже находим схожее мнение: «Вылечившаяся от шизофрении женщина…», (Н.Мак-Вильямс, 2001, стр. 84).

В 1998 году, после двухлетнего перерыва группа была вновь организована. Принцип набора в группу и сеттинг (все материальные аспекты клиент – психотерапевт) были теми же, что и раньше: участниками были пациенты дневного стационара, группа собиралась два раза в неделю, ведущих было двое, встречи для пациентов, естественно, было бесплатными. Через два года можно было сказать о значимых позитивных изменениях у членов группы. Результаты были подтверждены катамнестически нашими коллегами (Чистяков М.С., 2010, Шиканова Е.А., 2013).  Группа просуществовала до 2005 года и потом была закрыта.

< Читать далее «Психодинамическая группа в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения»

Хайман Спотниц Часть 5 и заключение. Клинический пример

Хайман Спотниц

Часть 5 и заключение

Клинический пример

Spotnitz, H. (1980) Constructive emotional interchange in group psychotherapy.

Мэри пришла в группу после нескольких лет индивидуальной терапии, когда ей было под сорок. В первые годы жизни она пережила серьезную эмоциональную депривацию – ее долго кормили грудью, а затем слишком резко отлучили. Два года спустя Мэри пережила несколько травм после рождения сестры, которая стала любимым ребенком в семье. В ответ на эмоциональное пренебрежение матери и карательные установки отца у Мэри возникло сильнейшее чувство неполноценности. На основании этого чувства Мэри неосознанно провоцировала окружающих отвергать ее. Неадаптивный паттерн – Мэри постоянно организовывала ситуации соперничества с сестрой, а затем отступала и признавала свое поражение, — реактивировался в ее социальной жизни и других ситуациях межличностного общения.

В ходе индивидуальной терапии Мэри часто выражала чувство, что она никому не нравится. Когда терапевт попытался передать свое теплое отношение к ней, она лишь отмахнулась. Она сказала, что это было сделано в терапевтических целях.

На первой же групповой сессии один из мужчин в группе был искренне заинтересован Мэри и так и сказал. Мэри внезапно почувствовала себя уважаемой и желанной. Однако остальные участники группы довольно-таки последовательно игнорировали ее, и ей часто казалось, что ее присутствие раздражает их. Однако, когда она погрузилась в молчание и другие пациенты указали ей на то, что она отказывается сотрудничать с ними, Мэри сказала, что не понимает их и поэтому ей трудно с ними разговаривать. Первый год в группе принес одни разочарования – несколько раз она выражала намерение уйти из группы.

Читать далее «Хайман Спотниц Часть 5 и заключение. Клинический пример»

Хайман Спотниц Часть 4. Стратегия удовлетворения потребностей созревания

Хайман Спотниц

Часть 4

Стратегия удовлетворения потребностей созревания

Spotnitz, H. (1980) Constructive emotional interchange in group psychotherapy.

Ввиду того, что пациенты приходят в группу в разной степени эмоциональной зрелости, полезно сформулировать цель терапии как становление эмоционально зрелой личности. Для достижения этой – весьма честолюбивой – цели групповой терапевт должен проработать два типа сопротивлений созреванию личности у участников грнуппы – это фиксации и нарушения адаптации. Фиксации – это результат того, что пациенты в прошлом, в критические периоды формирования личности, попадали в ситуации, когда они были излишне обескуражены либо получили непомерное вознаграждение, — или и то и другое вместе. Нарушения адаптации – это превалирование стойких повторяющихся паттернов поведения, защитных маневров, которые были заложены в ранних состояниях депривации. Как фиксации, так и нарушения адаптации связывают с невозможностью удовлетворить потребности созревания. А характер паттернов сопротивления, которые активируются в обстановке терапевтической группы, дает возможность понять, какие именно силы вмешались в процесс личностного созревания пациента.

План терапии не предполагает, что потребности созревания у всех участников группы должен удовлетворить сам терапевт. Терапевт последовательно стремиться к тому, чтобы разрешить сопротивление переноса, предпринимая действия в таком порядке, который способствует прогрессу (2). Однако в процессе работы с сопротивлением переноса, подкрепленным мощной потребностью созревания, терапевту, вероятно, придется умерить ее, чтобы разрешить сопротивление. Однако в принципе удовлетворение потребностей созревания – это побочный продукт конструктивного эмоционального обмена.

Читать далее «Хайман Спотниц Часть 4. Стратегия удовлетворения потребностей созревания»

Хайман Спотниц Часть 3. Разрешение сопротивления переноса

Хайман Спотниц

Часть 3

Разрешение сопротивления переноса

Spotnitz, H. (1980) Constructive emotional interchange in group psychotherapy.

Аналитическая групповая психотерапия ориентирована на разрешение сопротивления переноса. Поскольку это основной фактор, обеспечивающий целительные перемены, групповой терапевт обязан применить любые интервенции, необходимые для его разрешения. Поставив перед собой эту задачу, терапевт задействует для работы с сопротивлением различные инструменты. Иногда сопротивление удается разрешить, по крайней мере временно, интерпретацией или конфронтацией; той же цели может послужить и катарсис. Иногда существенным инструментом становится конструктивный эмоциональный обмен. Поэтому терапевт должен поддерживать атмосферу, стимулирующую участников группы подпитывать друг друга эмоциональными ингредиентами, которые поспособствуют решению их проблем. Приведу несколько общих советов.

Терапевт совершает интервенцию, чтобы защитить участников группы от весьма травматичных аффектов. Если наблюдаются тенденции к потенциально разрушительным взаимодействиям, он старается избежать их. Участников группы знакомят с идеей, что деструктивный эмоциональный обмен – это форма сопротивления.

Деструктивный эмоциональный обмен нельзя приравнивать к выражению негативных чувств. Коммуникация всех мыслей и чувств, наоборот, желательна; вопрос в том, как именно они передаются – способом, основанным прежде всего на коммуникации, или с целью атаковать коллегу по группе. Разница определяется воздействием, которое коммуникация производит на участника группы, на которого она направлена.

Читать далее «Хайман Спотниц Часть 3. Разрешение сопротивления переноса»

Хайман Спотниц Часть 2. Эмоциональное подпитывание в группе

Хайман Спотниц

Часть 2

Эмоциональное подпитывание в группе

Spotnitz, H. (1980) Constructive emotional interchange in group psychotherapy.

По моим впечатлениям, некоторым пациентам необходимо пережить в ходе психотерапии весьма конкретные чувства.  Мысль об этом пришла мне в голову, когда один из самых трудных моих пациентов – шизофреник в пограничном состоянии из моей первой группы (1) – на терапевтической сессии заявил: «Ребята, по-моему, я вылечился, так что всем пока-пока». За долгие годы индивидуальной терапии он не сказал мне этого ни разу. Естественно, чувства не должны становиться единственным показателем исцеления; этот человек несколько раз говорил, что ему кажется, что он здоров, и лишь после этого его отпустили из группы. Тем не менее это ощущение было жизненно важной составляющей выздоровления.

Я использовал собственные чувства как терапевтический инструмент в наших индивидуальных отношениях, однако теперь, вспоминая ход терапии, я понял, что для созревания были необходимы совершенно конкретные чувства, которых я не мог ему обеспечить. Пересмотр случая убедил меня, что эти чувства вызывали у пациента две участницы группы. Обе эти женщины сочли его физически привлекательным, а одна из них ответила взаимностью на его симпатию. Вторая женщина, в частности, удовлетворила его отчаянную нужду в восхищении. Кроме того, она катализировала возникновение у него самоуважения, а также отрадного чувства, что он не так сильно болен, как полагал он сам – и как был уверен я.

Читать далее «Хайман Спотниц Часть 2. Эмоциональное подпитывание в группе»

О ПСИХОАНАЛИЗЕ

О ПСИХОАНАЛИЗЕ  — ЧТО ТАКОЕ ПСИХОАНАЛИЗ?

Психоанализ это метод лечения, который дает возможность понять себя, свои взаимоотношения, а так же то, как мы взаимодействует с миром. С момента своего появления, психоанализ захватил воображение великих мыслителей, и долгое время влиял, и продолжает влиять на современное общество и культуру.

Психоанализ нередко называют «лечение разговором», он лежит в основе всех психотерапий. Теории, на которых базируется психоанализ, задают направления в понимании человеческой психики, а так же помогают людям с широким кругом проблем.

Психоанализ помогает людям понять, каким образом они стали теми, кем являются, а так же почему они делают то, что делают, чувствуют то, что чувствуют, и это дает возможность прийти к эмоциональной свободе, столь необходимой для устойчивых перемен. Психоанализ помогает людям справляться со своими слабостями, принимать себя такими, какие они есть, и осознавать свой потенциал в этом сложном мире.

Психоанализ основан на представлении о том, что человек ничего не знает о многих факторах, определяющих его поведение и эмоциональное состояние в настоящем.

Бессознательные конфликты могут создавать дисгармонию, которая может выражаться в определенных трудностях в отношениях и работе. Благодаря психоанализу можно раскрыть то, каким образом эти бессознательные конфликты влияют на наше поведение.

Анализ подразумевает довольно близкие рабочие партнерские  отношения между психоаналитиком и пациентом на протяжении долгого периода времени. В ходе анализа, пациенту становятся известны источники, лежащие в основе его проблем (как на интеллектуальном уровне, так и на эмоциональном), которые воспроизводятся в ходе взаимодействия с аналитиком в рамках безопасного аналитического сэттинга. Этот естественный процесс (перенос) позволяет нам достигать глубоких изменений в поведении, в наших отношениях с другими, а так же в нашем восприятии себя.

Аналитик помогает нам приоткрыть историю нашей жизни. Ее деструктивные аспекты оказывают влияние на нашу жизнь в настоящем времени. В связи с тем, что мы начинаем лучше понимать свою историю жизни и исследуем пути, с помощью которых она нас ограничивает, мы можем изменить восприятие себя и мира.

Психоанализ предполагает устойчивые отношения с аналитиком, который работает над тем, чтобы понять нас, принять нас такими, какие мы есть, и помочь нам в наших усилиях.

Читать далее «О ПСИХОАНАЛИЗЕ»

ПРИМЕНЕНИЕ ИГРОВЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ТЕХНИК В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ РАС

Чупрова Мария Гавриловна

г. Вологда, ООО «МЦСП», ООО «ДМПЦ «Стокли»,

ПРИМЕНЕНИЕ ИГРОВЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ТЕХНИК В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ АУТИЗМОМ,  В КОНТЕКСТЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

Цель психотерапевтического сеттинга — стимуляция мотивации к эмоциональному общению у ребенка с РАС
Главная задача  психотерапевтического сеттинга — обеспечение условий для  эмоционального созревания  у ребенка с РАС.
Психотерапевтические техники и их связь (обусловленность) с  особенностями процессов  восприятия аутичных детей (детей с РАС).

Психотерапия детей, а особенно детей, страдающих аутизмом, предъявляет к психотерапевту и психологу повышенные требования как в личностном, так и в профессиональном плане. Специалист, которого отличают высокая способность к эмпатии, оптимизм, открытость новому опыту, отсутствие жестких когнитивных установок, терпеливость, постоянное стремление к профессиональному росту и, в особенности, тщательная проработка собственных личностных проблем на аналитическом сеттинге, а так же знание основ психоанализа и теорий развития, неизменно добивается в своей работе успеха.

Современный психотерапевт или психолог, который использует в своей работе с детьми психоаналитический подход опирается в своей работе на основные теоретические концепты:

  • 1. Психодинамическая теория развития Фрейда, его структурная  модель психики. Понятие о переносе и контрпереносе.
  • 2. Теория объектных отношений.
  • 3. Теория сепарации индивидуации Маргарет Маллер
  • 4. Теория современного психоанализа Хаймана Спотница.
  • 5. Представление о семье как о целостной динамической системе.

Если  попытаться резюмировать и обобщить эти концепты, чтобы использовать в работе с детьми, то получается следующее:

Психика ребенка находится в состоянии интенсивного развития, что определяет её ранимость, с одной стороны, а также пластичность, высокую способность к развитию компенсаторных возможностей, с другой.

Читать далее «ПРИМЕНЕНИЕ ИГРОВЫХ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ТЕХНИК В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ РАС»